АНТИБИОТИЧЕН МОНИТОР - 1201 - Терапия на диабетна полиневропатия
Под диабетна невропатия се разбира клинично проявено или субклинично заболяване, което се проявява в контекста на захарен диабет и не може да бъде отнесено към друга причина за периферна невропатия. Невропатичното заболяване включва прояви в областта на соматичните и/или вегетативните части на периферната нервна система. Поне всеки трети диабет е засегнат от клинично проявена периферна невропатия.
Различните прояви на органи се класифицират според клиничните критерии. Общоприета класификация досега не е успяла да се утвърди поради изобилието от клинични образи, някои от които се припокриват. Класификация, която отчита хетерогенността и етиопатогенезата на диабетните невропатии, е показана в таблица 1.
Маса 1: Класификация на диабетната невропатия
Устойчиви симетрични полиневропатии:
- Дистални соматични сензорни/моторни полиневропатии с преобладаващо участие на влакната с голям калибър
- автономни невропатии
- Невропатии на малки влакна
Фокални/мултифокални невропатии:
- черепни невропатии
- торакоабдоминални радикулопатии
- фокална невропатия на крайниците
- проксимални невропатии
- Компресия и тесни невропатии
Най-често срещаната форма е преобладаваща чувствителна симетрична дистална полиневропатия. Започва коварно и напредва хронично без намеса. Той се проявява предимно в дисталните участъци на долните крайници, очевидно, защото по-дългите аксони са по-уязвими (свързано с дължината разпределение), и по-рядко и на горните крайници (подобно на чорапи или ръкавично разпределение) с типични симптоми като болка, парестезия, хиперестезия и скованост обикновено се разпространява от дистални (пръсти, стъпала, подбедрици) до проксимални (отмираща невропатия). Болките често се класифицират като изгаряне (изгаряне на крака), пробиване, стрелба, спазми или пробождане (лациниращо). Характерно е нощното обостряне на оплакванията и подобряването им при ходене. Не са редки случаите, когато болката е свързана със свръхчувствителност (дизестезия) при леко докосване. Клинично се наблюдават слаби или липсващи мускулни рефлекси, атрофия на малките мускули на стъпалото, нарушения на чувствителността, чувствителна атаксия с нестабилност при ходене и изправяне, палифстезия и намалена термостезия и алгезия, както и скорост на нервна проводимост.
Като част от Конференцията за разработване на консенсус по стандартизирани мерки при диабетна невропатия, за диагностициране на периферна диабетна невропатия бяха препоръчани следните методи на изследване:
1.) клиничен преглед,
2.) електрофизиологична диагностика и
3.) количествени сензорни тестове.
Основен клиничен и неврологичен преглед
Електрофизиологични методи (скорост на проводимост на двигателния и сензорния нерв, потенциали за действие)
Те имат предимството на обективност, както и висока чувствителност и възпроизводимост. Неговите граници се крият в откриването на функцията само на миелинизираните влакна с голям калибър.
Количествени сетивни тестове
Те позволяват определянето на абсолютния сензорен праг, определен като минималната енергия, която може да бъде надеждно открита за определена модалност. Използват се измервания на праговете на възприемане за контакт под налягане, вибрации, електрически ток, студ, топлина, топлина и студена болка, както и механична болка. Предимствата на тези тестове са, че те са сравнително прости и неинвазивни с висока чувствителност, позволяват прецизен контрол на интензивността на стимула и алгоритъма на теста, диференцират относителния дефицит на малките и едрите калибри влакна и са подходящи за последващи изследвания и скрининг на големи Населението е подходящо.
Основният подход към причинно-следствената терапия се основава на елиминирането на етиологичния фактор хипергликемия чрез установяване на метаболизма възможно най-близо до нормалния (вж. Таблица 2).
Таблица 2: Постепенна терапия за симптоматична диабетна полиневропатия
600 mg като IV инфузия (3 седмици)
1200-1800 mg перорално
Няколко рандомизирани проучвания (проучване в Осло, проучване в Стокхолм, DCCT, проучване на Кумамото, UKPDS, проучване на стено тип 2) показват, че дългосрочна почти нормогликемия се среща при тип 1, но не е ясно при тип 2 -Води до намаляване на риска от развитие на периферна или сърдечна автономна невропатия при диабетици. Засилената инсулинова терапия обаче не води до пълна профилактика на невропатията. Това очевидно е свързано с факта, че дори при съвременните методи за лечение на диабет обикновено не се постига нормогликемия. Дългосрочните проучвания при пациенти с явна напреднала невропатия показват, че по-нататъшното развитие на периферната и вегетативната невропатия се забавя, когато метаболизмът се коригира до почти нормалното.
Патогенетично оправдана терапия
Това са форми на лекарствена терапия, разработени от експериментални концепции с животни за патогенезата на диабетната невропатия. Те се състоят в
1.) Инхибиране на метаболитния път на полиола от инхибитори на алдоза редуктаза,
2.) Корекция на промените в метаболизма на основни мастни киселини и простаноиди чрез заместване на γ-линоленова киселина,
3.) Прилагане на антиоксиданти (α-липоева киселина) за намаляване на образуването на свободни кислородни радикали, които водят до повишен оксидативен стрес,
4.) Подобряване на намаления ендоневрален кръвен поток и последователната хипоксия с помощта на вазодилататори (АСЕ инхибитори),
5.) Инхибиране на не-ензимното гликозилиране с образуването на така наречените крайни продукти за гликозилиране (AGE) чрез прилагане и на аминогуанидин
6.) Подкрепа на невротрофизма от нервни растежни фактори (NGF).
С изключение на антиоксидантната терапия с α-липоева киселина (тиоктова киселина), нито едно от горните Патогенетично обосновани терапевтични подходи са налични в ежедневната клинична практика. Веществото води до подобряване на невропатичните симптоми (болка, усещане за парене, парестезия и скованост) и дефицити (включително нарушения на чувствителността), както и NLG и HRV.
Симптоматично ориентирана терапия
Избягване на рискови фактори и усложнения
Дългосрочният неадекватен метаболитен контрол, хроничната злоупотреба с алкохол, хипертонията и тютюнопушенето са избягвани или лечими рискови фактори за развитието и прогресирането на диабетната полиневропатия. Обучението на пациентите за това как да се предотвратят сериозни усложнения като язви на краката е задължително. Проспективните проучвания показват, че целта за устойчиво намаляване на честотата на ампутация поради усложнения при диабетно стъпало може да бъде постигната чрез последователни грижи за засегнатите пациенти в специализирани консултации за диабет на краката, включително обучение за правилна грижа за краката. Превенцията и ранното откриване на диабетната невропатия като най-важният патогенетичен фактор играе ключова роля.