Anorexia nervosa и нейните костни последици е трудно управление - Swiss Medical Review
обобщение
Смята се, че около 20 до 50% от жените с анорексия невроза имат остеопороза. Рискът от фрактури, особено невертебрални фрактури, е висок. Поради това засягането на костите от нервна анорексия представлява важен клиничен проблем, изискващ систематична оценка. Въпреки това валидираните терапевтични възможности остават ограничени.
Въведение
Разпространението на анорексия нервоза (АМ) се оценява на 1% от подрастващите момичета и изглежда се увеличава. 1 Това разпространение вероятно е подценено, като самото заболяване е недостатъчно диагностицирано. Това е преходно и разрешаващо състояние в половината от случаите, но с хронично протичане в другата половина. Anorexia nervosa се усложнява от тежка костна загуба 2, при която възможностите за лечение остават ограничени. Годишната загуба на костна маса е средно над 1%, максимум в началото на заболяването. 3 Тази патология често започва в критична възраст на придобиване на пикова костна маса. Следователно anorexia nervosa може да предизвика дефект в придобиването на пикова костна маса и/или ускорена костна загуба.
Епидемиологични данни
Що се отнася до костното въздействие на анорексия, се смята, че около 20 до 50% от засегнатите жени имат остеопороза. 2 В Женева, сред 107 пациенти, оценени последователно, 20% са имали остеопороза съгласно критериите на СЗО и 54% остеопения. По този начин 74% от изследваните млади жени са имали намаляване на костната плътност с по-малко от едно стандартно отклонение или повече на едно от измерените места. 4 Трабекуларната кост, както и кортикалната кост са засегнати. 4 Наличието на съпътстващо депресивно разстройство изглежда е свързано с по-изразена костна загуба. 5 Разпространението на фрактурите обаче е слабо разбрано. Рискът от невертебрални фрактури ще се умножи с 4 до 7. 6.7 Много работа, най-вече напречно сечение, предполага известна степен на обратимост на загубата на кост с възстановяване на нормалното тегло и хормоналния статус, но това остава противоречиво. Независимо от това, дори и след възстановяване на целевото тегло, остатъчното намаляване на костната минерална плътност често продължава в сравнение със здравите контроли. 2 Хроничността на психиатричното състояние е свързана с продължителното поддържане на ниска костна маса и следователно с повишен риск от фрактури.
Повечето изследвания върху състоянието на костите на пациенти с анорексия се провеждат при жени, като анорексията е предимно женско състояние. При мъжете с нервна анорексия въздействието на болестта върху костите е по-слабо проучено, но вероятно също толкова важно, колкото при жените. 8
Патофизиология
От патофизиологична гледна точка, увреждането на костите изглежда се дължи главно на изразена депресия на хранителната костна формация, по-специално чрез намаляване на циркулиращия IGF-I. В допълнение, има излишък на костна резорбция с дефицит на естроген и в резултат на това дисбаланс в ремоделиращия цикъл. 2 Физиопатологичните механизми следователно се разграничават от постменопаузалната остеопороза, където костната хипресорбция е доминиращ фактор.
Дефицитът на IGF-I е документиран както при деца, така и при възрастни с анорексия. 2 Това може да е резултат от липса на прием на протеини. IGF-I е корелиран с маркери за костно образуване и следователно изглежда основен определящ фактор за увреждане на костите, особено на бедрената шийка (предимно кортикална кост). 4
Продължителността на аменореята е в отрицателна корелация с минералната плътност на костите и нейният ефект може да бъде открит след вече шест месеца еволюция. Хипогонадизмът засяга и мъже с анорексия, при които ниските нива на тестостерон могат да допринесат за намаляване на костната минерална плътност. 8 Анорексията с ранно начало преди осемнадесет години ще има по-силно въздействие върху минералната плътност на костите, придобита в зряла възраст, отколкото по-късно анорексия. 2
В допълнение, други механизми, изследвани при жени с анорексия, играят роля: хиперкортицизъм (присъстващ в около една трета от случаите) 9 или липса на прием на калций и витамин D. Наблюдателно проучване показва, че калцият под 600 mg на ден е предиктор за загуба на кост. 10
По-скорошното откритие на няколко ендогенни фактора, имащи възможен ефект върху костната маса, като грелин или Y пептид, увеличава възможността за други патофизиологични механизми, които предстои да бъдат определени.
Оценка на костния риск при пациенти с анорексия
Традиционните костни рискови фактори трябва да бъдат събрани с внимателен поглед върху историята на фрактурите и гинекологичната история на пациентите. Костната денситометрия на лумбалната част на гръбначния стълб и шийката на бедрената кост се извършва систематично при всеки пациент с анорексия нервна с вторична аменорея, която прогресира повече от шест месеца. Прегледът се заплаща от здравните каси в случай на хипогонадизъм. Денситометрията измерва степента на увреждане и служи като референтен преглед за последващо наблюдение.