Ангина на Принцметал (вазоспастична ангина)
Ангина вариант Prinzmetal, вазоспастична ангина или вазоспастична ангина е специална форма на нестабилна стенокардия поради коронарен спазъм, който причинява остра трансмурална исхемия с преходни инфрактоидни промени в EKG.
Остър коронарен спазъм това е внезапна, временна контракция с определено място в миокарда, съответстващо на коронарна артерия. Спазмът забавя или спира притока на кръв през артериите и лишава сърцето от O2 и хранителни вещества.
Спазъм може да възникне в артериите, които изглеждат нормални или са се калцифицирали поради атеросклероза. Спазмът на коронарните артерии е причина за сърдечна исхемия и засяга приблизително 4 на 100 000 души и 2% от пациентите с ангина.
Спазмът може да бъде безшумен без симптоми или да се появи при хора със стабилна или нестабилна стенокардия. Обикновено се появява като вариант на ангина, вид гръдна гръдна болка, която изглежда е причинена от ендотелна дисфункция, патологично състояние, при което коронарните артерии могат да изглеждат нормални, но не функционират оптимално.
Продължителният спазъм може дори да причини инфаркт на миокарда.
Факторите, които предизвикват коронарен спазъм, са: консумация на алкохол, силни емоции, излагане на студ и лекарства, които причиняват вазоконстрикция.
Консумация на кокаин и пушене може да причини силен коронарен спазъм чрез увеличаване на сърдечния труд. При много хора ангината може да се появи без очевидна причина.
Основният симптом е ангина в покой, спонтанна, интензивна, продължителна (10-15 минути), настъпващи през първите часове на сутринта, в крайна сметка с фиксиран график. Обикновено капацитетът за усилие се поддържа. Други съпътстващи признаци и симптоми са: натиск в гърдите, нокът, задушаване, смачкване. Болката е силна и може да излъчва към врата, рамото или ръката.
Засегнатото лице може той губи съзнание.
Тестовете, необходими за диагностициране на коронарен спазъм, включват: коронарография и EKG-на.
Целта на лечението при вазоспастична ангина е да се контролира болката и да се предотврати инфаркт на миокарда. нитроглицерин е основният вазодилататор, използван при вариантна ангина. Calciumblocantele са изключително ефективни при вариант на ангина спрямо стабилна ангина. Комбинацията с нитрати е полезна. Могат да се комбинират два калциеви блокера.
Прогнозата на пациентите е благоприятна. Тригодишната преживяемост варира между 84-98%. Смъртността и смъртността зависят от причинителя на атеросклеротична болест. Пациентите без 70% стеноза имат 93% едногодишна преживяемост, докато тези с коронарна мултиваскуларна атеросклеротична болест и вариантна ангина имат само 65% шанс за оцеляване за една година.
Патогенезата на ангината на Prinzmetal
Вариант на ангина се определя от фокален спазъм на коронарните артерии и а обща аномалия на коронарните артерии. Фокален артритен спазъм обикновено се появява на или в непосредствена близост до мястото на стеноза. Голям брой пациенти имат нормална коронарна ангиограма, въпреки че имат доказателства за атеросклеротично заболяване, демонстрирани чрез ултразвуково интраваскуларно изследване.
Азотен оксид е мощен ендотелен релаксиращ фактор, отговорен за поддържането на коронарните артерии в стадия на относителна вазодилатация. Азотният оксид се синтезира локално от аминокиселината L-аргинин и се катализира от азотен оксид синтетаза. Азотният оксид е отговорен и за инхибиране на адхезията, активирането и агрегирането на тромбоцитите. Активираните тромбоцити са отговорни за освобождаването на мощни вазоконстрикторни фактори, включително тромбоксан А.
Дисфункция на азотен оксид синтаза и намалена бионаличност на азотен оксид може да доведе до намален базален съдов тонус, вазоконстрикция, вазоспазъм и активиране, агрегиране и адхезия на тромбоцитите с вторично освобождаване на вазоконстриктивни фактори.
Повишени серумни нива на LDL, особено на окислената форма е отговорен за намаляването на производството на азотен оксид чрез понижаване на регулацията на NO синтетаза и окислително инактивиране на NO от свободните O2 радикали.
Коронарният спазъм при вазоспастична ангина възниква на мястото или в близост до атеросклеротична стеноза на ендотел с мастни ивици или фиброзна плака.
Рискови фактори за ангина Принцметал
Факторите, които могат да предизвикат вариантна ангина, включват:
- напреднала възраст, семейно обединяване чрез полигенизъм, както и общи кулинарни навици
- диетични фактори: прекомерен калориен прием, консумация на твърда вода
- затлъстяване
- пушене
- заседнал начин на живот, емоционален и професионален стрес
- захарен диабет, хиперурикемия, дислипидемия
- високо кръвно налягане, което увеличава коронарния париетален стрес.
Асоциацията на три основни рискови фактора (хипертония, диабет, хиперхолестеролемия) заболеваемостта се увеличава шестократно в сравнение с субекти с единичен рисков фактор.
Знаци и симптоми
Вариантът на ангина започва от почивка, спонтанна, с епизоди, които имат циркаден цикъл, се появяват повечето кризи сутрин рано. Болката е силна и може да бъде свързана с сърцебиене или синкоп, вторичен за аритмии. Някои пациенти могат да получат променен съдов тонус и присъствие симптоми на мигрена и феномен на Рейно.
Може да се свърже с тежки камерни аритмии, внезапна смърт (5-10% от случаите) или еволюция към остър миокарден инфаркт (20%). Често рисковите фактори са незначителни. Нитроглицеринът често е ефективен.
Ангина пекторис опит при пациенти с ангина вариант обикновено се описва като ретростернално налягане с облъчване на врата, дясното рамо или ръката.
Диференцирането на нестабилната от вариантната ангина е трудно и изисква специални изследвания, включително коронарография. Диференциацията е произволна, тъй като спазмът на съдовете е причина и последица от разкъсване на атеромна плака и коронарна артериална тромбоза при пациент с нестабилна ангина пекторис и много пациенти с вариантна ангина имат обструктивна коронарна артериална болест.
Липсата на рискови фактори за атеросклеротична коронарна артериална болест предполага вариантна ангина, въпреки че тютюнопушенето е често срещан рисков фактор и за двата клинични синдрома и се съобщава при много пациенти с вариантна ангина.
Сърдечният преглед при аускултация е нормален, въпреки че може да бъде аускултиран Z4 шум и митрална регургитация по време на епизоди. тахикардия или брадикардия може да придружава епизоди на продължителна ретростернална болка, особено при повишаване на ST сегмента.
Инфаркт на миокарда е вариантно усложнение на ангина. Обикновено се развива в областта, съответстваща на електрокардиографската локализация на промените, настъпили при атаките на първична ангина. Това местоположение предполага теорията, че вазоспазмът на коронарните артерии е основният механизъм.
Честотата зависи от диагностичните критерии, но е до 30%. Честотата и прогнозата на пациентите с вазоспастична ангина и миокарден инфаркт изглежда са свързани с тежестта на коронарната атеросклеротична стеноза.
Синкоп и пресинкоп са симптоми, които често са свързани с вариантна ангина и са причинени от значителни аритмии, които причиняват хемодинамични нарушения. Увеличение на честота на внезапна сърдечна смърт, камерна тахикардия, камерно мъждене и пълен атриовентрикуларен блок по време на епизоди на вариант на ангина и миокардна исхемия.
Рискът от внезапна смърт е около 2% и е по-често при пациенти с мултиваскуларен спазъм и тежки аритмии по време на пристъпи на ангина.
Диагностична
Лабораторни изследвания включват пълна кръвна картина, лоша биохимия и липиден профил, за да се изключи инфекция, първична дисфункция на тромбоцитите, бъбречна недостатъчност, хипергликемия, електролитен дисбаланс и дислипидемия. Определянето на сърдечните ензими е важно, ако се подозира незабавен миокарден инфаркт.
Електрокардиограма.
Инфрактоидни изменения (повишение на ST с или без Q некроза със или без нарушения на реполяризацията), които се появяват и изчезват с болка.
Холтер мониторинг разкрива тихи епизоди на субепикардно увреждане - ST елевация.
Упражнението ЕКГ показва:
- типично повишение на ST в една трета от случаите
- значителни ST нива в една трета от случаите със свързана коронарна атеросклероза
- нормално в една трета от случаите.
Потвърждение на диагнозата на вазоспастична ангина се постига чрез възпроизвеждане на кризата и промени в EKG в ергоновиновия тест, който предизвиква коронарен спазъм. Тестът се извършва предпазливо, в прогресивни дози и под наблюдение на EKG, като се използва нитроглицерин за намаляване на кризата чрез интравенозно или интракоронарно инжектиране.
ергоновин е алкалоид от ергот, който стимулира алфа-адренергичните и серотонинергичните рецептори. Употребата му води до директен констриктивен ефект върху съдовите гладки мускули.
Тестови ефекти:
- положителен, когато се появи болка при ангина
- след ST изравняване със или без Q вълна на некроза
- коронарна ангиография намаляване на коронарния диаметър с поне 30%, което свидетелства за коронарния спазъм
- фалшиви положителни резултати при поява на болка в гърдите без ЕКГ и промени в коронарната ангиография.
Образни изследвания.
Коронарография е стандартният критерий за диагностициране на ангина, вариантът, съчетан с клиничния синдром на ангина пекторис в покой с преходна ST неравномерност. Фокален спазъм на проксималната част на главната коронарна артерия, който не се предшества от повишаване на сърдечната честота или кръвното налягане, но е последван от ангинална болка, повишаване на ST и камерна дисфункция е патогномонична.
Артериалната коронарна ангиография показва коронарна атеросклеротична болест при много пациенти. Спазмът възниква на 1 см от очевидна ангиографска обструкция. Ако при пациент с ангина и повишение на ST не са открити доказателства за атеросклеротично заболяване, диагнозата вероятно е вариант на ангина.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: остър миокарден инфаркт, тиха исхемия, стабилна и нестабилна ангина, болка в гърдите от други причини: пневмоторакс, пневмония, плеврит, киселини, перфорирана язва, радикулит.
Лечение
Медицинска терапия.
Първоначално включва прилагането на сублингвален или интравенозен нитроглицерин и перорален калциев блокер.
Calciumblocantele.
Всички калциеви блокери са изключително ефективни при вазоспастична ангина, за предпочитане при максимално поносима доза. Асоциацията с нитратите е полезна, механизмът на действие е различен. Два калциеви блокера от различни подкласове също могат да бъдат свързани: дихидропирин и верапамил или дилтиазем.
Внезапното спиране може да доведе до нифедипин и верапамил, но не и до дилтиазем. Продължителното приложение на калциеви блокери подобрява дългосрочната прогноза.
Механизмът на действие включва релаксация на гладката мускулатура и производството на коронарна вазодилатация, която ще подобри приема на O2 в миокарда. Примери за калциеви блокери са: нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем.
нитрати.
Ефективността на нитратите при вазоспастична ангина се обяснява изключително с вазодилатацията на спастичните коронарни съдове, а не с подобряването на приема на O2 в миокарда. Той е свързан, когато калциевите блокери не контролират симптомите.
Те действат чрез пряко въздействие върху независимата от ендотел вазодилатация. Следователно консумацията на миокарден O2 намалява. Нитратите действат като екзогенен източник на азотен оксид, който причинява отпускане на коронарния гладък мускул, със скромни инхибиторни ефекти за агрегация на тромбоцитите и тромбоза.
Примери за използвани нитрати са: нитроглицерин, изосорбид мононитрат, изозотбидинитрат.
Бета-блокери.
Отговорът на бета-блокерите е променлив:
- случаите на ангина, свързани с коронарни лезии, се възползват от лечението с бета-блокери
- в други случаи неселективната бета-блокада може да доведе до алфа-медиирана коронарна артериална болест и влошаване на гърчовете. Празозин алфа1-блокер може да бъде полезен.
Антитромбоцитна терапия.
Аспирин във високи дози може да увеличи честотата на вазоспастичните гърчове, защото инхибира синтеза на простагландини, които са коронарни дилататори. В малки дози са показани антитромбоцитни средства от 75-250 mg/ден. Аспиринът трябва да се използва само в комбинация с обструктивни атеросклеротични лезии.
Диета.
Тъй като атеросклерозата е често срещана сред пациентите с вариантна ангина, диетичната терапия за дислипидемия е полезна.
Борба с дислипидемията през:
- Избягване на храни с високо съдържание на холестерол: мозък, черен дроб, бъбреци, масло, заквасена сметана, свинска мас, яйца, шоколад
- избягвайте прекомерен калориен прием: рафинирани захари, наситени мазнини, алкохол.
Прекратяване на тютюнопушенето е важна стъпка в лечението на вариант на ангина. Повечето пациенти са пушачи, незабавното, пълно и окончателно оттегляне е основната терапевтична мярка и може да позволи прогресивно намаляване до спиране на приема на лекарства (след 12 месеца).
Хирургично лечение.
Перкутанна коронарна реваскуларизация и коронарен байпас могат да бъдат полезни при пациенти със смесени прояви, включително ангина в покой и упражнения, с проксимално засягане на главната коронарна артерия.
Транслуминална перкутанна ангиопластика (APTL).
APTL е техника за реваскуларизация, чийто принцип се състои в прекрояване на коронарния лумен в случай на атероматозни лезии.
Той е противопоказан при пациенти с тежка дисфункция на лявата камера с 50% фракция на изтласкване на ствола на лявата коронарна артерия
- проксимална стеноза> 70% от левия потомък
- триваскуларно заболяване
- мултиваскуларна стеноза> 50% и нарушена функция на лявата камера.
Периоперативната смъртност е 2,4%, по-висока при левокамерна дисфункция, възраст> 65 години и местоположение на лявата коронарна артерия. 5-годишната преживяемост е 90%.
прогноза
Прогнозата за пациенти с вазоспастична ангина е благоприятна. 3-годишната преживяемост е 84-98%, а 3-годишната преживяемост без миокарден инфаркт е 63-98%.
Продължителната атака на ангина може да доведе до камерна аритмия, инфаркт на миокарда, сърдечен блок и внезапна смърт. Смъртността зависи от степента на атеросклеротично увреждане на коронарните съдове. Пациентите без 70% стеноза имат 1-годишна преживяемост 93%, докато пациентите с мултиваскуларно атеросклеротично увреждане и вариант на ангина имат 1-годишна преживяемост само 65%.
Пациентите, които развиват тежки аритмии по време на епизоди на ангина и които имат данни за намалена фракция на изтласкване на вентрикулите, са изложени на риск от незабавна смърт.
Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!
- Преходна исхемична атака
- Остър ревматоиден артрит - RAA
- Стабилна ангина пекторис
- Инфаркт на миокарда
- Сърдечна недостатъчност
- Трикуспидална атрезия
- Камерни екстрасистоли
- Камерна тахикардия
- Камерно мъждене
- аритмия
- Рискови фактори при сърдечно-съдови заболявания
- Трансплантация на сърце
- Съвети за здравето на сърцето
- Сърце
Представяме ви подробно какви са характеристиките на болката в гърдите поради сърдечни заболявания и ви отговаряме.
Сърцебиенето е неприятно усещане поради внезапно осъзнаване на сърцето, което бие, вероятно по-бързо.
Предишни изследвания показват, че психическият стрес оказва негативно влияние върху здравето на сърцето. а .