Анемия при пациенти с рак - диагностични етапи, производствени механизми и особености на a
Анемия при пациенти с рак - диагностични етапи, механизми на производство и особености на анемията при различни хематологични състояния
Д-р Виола Попов *, доц. Д-р Ана Мария Владеряну **, д-р Анка Петре **
* Общинска болница Питешти, Арджеш
** Университетска спешна болница в Букурещ
Анемията е често усложнение на неоплазмите, среща се при почти 50% от пациентите със солидни тумори и по-често при тези с кръвно-онкологични заболявания: миелом, левкемия, лимфом. Това може да се случи като пряка последица от рак, от продукти, появили се в неопластичния процес, като пряка последица от лечението или като случайно откритие в резултат на други свързани състояния. В статията са представени диагностичните етапи, възможните механизми на анемия при пациенти с рак и особеностите на формите на анемия при пациенти с хематологични заболявания.
Ключови думи - анемия, рак, палиативни грижи
РЕЗЮМЕ
Анемията е често усложнение на неоплазията; появява се при 50% от неопластичните пациенти и по-често при пациенти с хематологични заболявания - миелом, левкемия или лимфом. Анемията може да бъде пряка последица от рак, вторично лечение или хематологична проява на други заболявания. Ние се фокусираме върху етапите на диагностика, механизма на анемия при онкологични пациенти, както и върху особеностите на различните форми на анемия, появили се при пациенти с хематологични заболявания.
Ключови думи - анемия, рак, палиативни грижи.
1. ЕТАПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА АНЕМИЯТА ПРИ ОНКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ
2. МЕХАНИЗМИ ЗА ПРОИЗВОДСТВО НА АНЕМИЯ
Таблица 1. Етиологични видове хипорегенеративни и хиперрегенеративни анемии
АНЕМИЯ ОТ ХРОНИЧНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ БОЛЕСТИ
НЕДОСТАТЪК НА ЖЕЛЯЗА
МЕДУЛАРНА ИНФИЛТРАЦИЯ
ЛЕВКЕМИЯ
ЛИМФОМ
MYELOAME
CAR КАРЦИНОМ НА ГЪРДАТА, ПРОСТАТА
МИЕЛОДИСПЛАЗИЯ
МЕДУЛАРНА НЕКРОЗА
МЕДУЛАРНА ФИБРОЗА
ХРАНИТЕЛНИ НЕДОСТАТЪЦИ
ЕРИТРОБЛАСТОПЕНИЯ
ОСТРА ИЛИ ХРОНИЧНА КРЪВНА ЗАГУБА
NE ГАСТРОНЕСТИНАЛЕН НЕОПЛАЗМ
ГЕНИТО-УРИНАРНИ НЕОПЛАЗМИ
НЕОПЛАЗМИ НА ГЛАВА, ГЪРЛО
РАК НА ШЕЙКА И ВАГИНА
ИНТРАТУМОРАЛНО КРЪВЛЕНИЕ
SARCOAME
МЕЛАНОАМЕ МАРИ
ХЕПАТОАМИ
РАК НА ЯЙЦА
АДРЕНОКОРТИЧНИ ТУМОРИ
ЕРИТРОФАГОЦИТОЗА
ЗЛОКОСТНА ИСТИОЦИТОЗА
ИСТИОЦИТЕН ЛИМФОМ
ХИПЕРСПЛЕНИЗЪМ
АВТОИМУНИЧНА ХЕМОЛИТНА АНЕМИЯ
МИКРОАНГИОПАТИЧНА ХЕМОЛИТНА АНЕМИЯ
Автоимунната хемолитична анемия е описана във връзка с голям брой тумори, най-често с хронична лимфоцитна левкемия. В проучване на 130 пациенти с рак и AHAI 79 са имали CLL, 13 LMNH, 12 болест на Ходжкин, 10 карциноми, 5 множествена миелома, 4 макроглобулинемия на Waldenstrom, 3 остра миелобластна левкемия, 2 ангиоимунобластна лимфаденопатия с диспротеинемия, остър лимфобластен и 1 миелодиспластичен синдром.
Други анемии възникват чрез разрушаване на еритроцитите чрез микроангиопатична хемолитична анемия. Сред често участващите тумори са: стомашни карциноми, карциноми на гърдата, рак на белия дроб; всичко това може да присъства в еволюцията: дисеминирана вътресъдова коагулация (CID), тромботична тромбоцитопенична пурпура (PTT), хемолитично-уремичен синдром (HUS). Периферната цитонамазка има различен брой шизоцити, свързани с еритробласти и ретикулоцитоза. Костният мозък е типичен за хемолитична анемия. Патофизиологичният механизъм се състои в натрупване на злокачествени клетки в дисталните артериоли, активиране на коагулационната каскада и накрая унищожаване на еритроцитите и тромбоцитите в резултат на интраваскуларна коагулация. Рядко тромботична тромбоцитопенична пурпура може да се появи в хода на рака, което не е свързано с консумацията на фактор на коагулацията (7,21,22).
Имуносупресия на гръбначния мозък.
Пациентите с рак често имат определена степен на имуносупресия, чрез тумора или чрез химиотерапия или лъчетерапия. Инфекции, които могат да причинят потискане на костния мозък, също могат да се появят при тези пациенти. Антибактериалните, противогъбични, антивирусни лекарства могат да увеличат потискането на костния мозък. Инфекцията с парвовирус В19 може да причини синдром на чиста еритроидна аплазия с тежка анемия. Медулограмата показва гигантски пронормобласти с вътреядрени и често интрацитоплазматични вирусни включвания, както и тежка еритроидна хипоплазия. Другите серии са нормални (12,14)
УНИЩОЖАВАНЕ НА СТОМОВИТЕ КЛЕТКИ - ДЪЛГОСРОЧНА МИЕЛОСУПРЕСИЯ
УНИЩОЖАВАНЕ НА РОДИТЕЛИТЕ - КРАТКОСРОЧНА МИЕЛОСУПРЕСИЯ
БЛОКИРАНЕ ИЛИ ЗАГУБА В КЛЕТОВИЯ ЦИКЪЛ НА НЯКОИ ХЕМАТОПОЕТИЧНИ ПРЕДВАРИТЕЛИ
НАМАЛЯВАНЕ НА ХЕМАТОПОЕТИЧНИТЕ ФАКТОРИ НА РАСТЕЖ (ОСОБЕНО ESPO)
ОКСИДАТИВНО РАЗРУШАВАНЕ НА ЗРЕЛИ ХЕМАТОПОЕТНИ КЛЕТКИ
ИМУННО ПОСРЕДНИЧНО РАЗБИВАНЕ НА ХЕМАТОПОЕТНИ КЛЕТКИ
ПСЕВДОАНЕМИЯ ЧРЕЗ ХЕМОДИЛУЦИЯ .
Анемия, вторична след лъчетерапията
Комбинацията от химиотерапия с лъчетерапия увеличава нуждата от поддържаща еритроцитна маса, особено при пациенти, получаващи платинени соли. Клетъчният отговор на йонизиращото лъчение обикновено зависи от нивото на оксигенация на тъканите. Хипоксията увеличава тяхната устойчивост на действие. Лечението на хипоксични тъкани изисква 2-3 пъти по-високи дози, отколкото при нормално кислородни тъкани. Хипоксията може да е причина за неадекватна лъчетерапия. Хроничната анемия причинява неблагоприятна еволюция, тя може да бъде очевидна при рак на маточната шийка, белия дроб, бронхите, устната кухина, както и при тези на ендометриума и пикочния мехур. Заместването с кръв 2-3 седмици преди това подобрява терапевтичната ефикасност. (3,4)
Анемия от хронични заболявания
Този тип анемия се свързва с наличието на еритроцити с нормални размери, ниски нива на ретикулоцити и видимо увеличение на медуларното желязо. Този тип анемия възниква поради освобождаването на възпалителни цитокини. Медулограмата показва нормален клетъчен мозък с нормално съотношение G/E и увеличаване на железните отлагания в хистиоцитите.
Хранителните дефицити могат да бъдат основна причина за анемия при пациенти с рак. Някои видове рак, като рак на горната част на стомашно-чревния тракт, могат да се появят по-често при пациенти с тютюнопушене или употребяващи алкохол поради свързаността с недостиг на желязо и витамини. В допълнение, продължителната хронична консумация на алкохол е свързана с хронични чернодробни заболявания с портална хипертония и спленомегалия, като причините за анемия са свързани с други механизми (кървене от варикоза на хранопровода или хиперспленизъм). При други пациенти с рак, разположени в устната кухина, фаринкса или хранопровода, се предотвратява нормалното хранене. Също така тук участват като причини за недохранване и пост-лъчев мукозит или след химиотерапия, повръщане, гадене. (4)
3. ОСОБЕНОСТИ НА АНЕМИЯТА В НЯКОИ ХЕМОПАТИИ
3.2. Чиста еритроидна аплазия. Характеризира се с тежка нормохромна нормоцитна анемия, ретикулоцитопения и еритроидна хипоплазия. Миелоидната и мегакариоцитната поредица са нормални. Около една трета от случаите на чиста еритроидна аплазия се дължат на хронични лимфопролиферативни заболявания и левкемия с големи гранулирани лимфоцити. (7,21,22)
3.3. При миеломите анемията е характерна особеност. Приблизително 70% от пациентите имат анемия по време на диагнозата, със среден хемоглобин от 10,4 g/dl. Тежестта на анемията е важна при определяне на стадия на заболяването и прогнозата. Както при хроничните заболявания, анемията обикновено е нормохромна, нормоцитна и се характеризира с краткотрайно оцеляване на еритроцитите с недостатъчно производство на костен мозък.
Основният механизъм на анемия при пациенти с множествен миелом е медуларна инфилтрация с миеломни клетки и медуларна супресия чрез химиотерапия. Те са свързани с ниско производство на еритропоетин. Бегин и всички съобщават, че е установено, че нивата на еритропоетин са ниски при приблизително 25% от пациентите с миелом, като този брой се увеличава до 50% за пациенти в стадий III и 60% за пациенти с бъбречно увреждане. Намаляването на нивото на еритропоетин също води до намаляване на производството на еритроцити и живота на еритроцитите. (5,21,22)
Анемия и качество на живот
Различните аспекти на качеството на живот са засегнати от анемията: социални дейности, умствени способности, влошаване на симптоми като гадене, повръщане, тревожност, болка, намален апетит. Анемията оказва силно влияние върху качеството на живот на пациента. Често тези пациенти имат раздразнителност, депресия, повишена реактивност към стрес и болка. Симптомите като гадене и повръщане са по-изразени.
Наличието на анемия е фактор, който влияе върху спазването на лечението. (4)