Анемия на Биермер (пернициозна анемия)
Името на болестта произхожда от историческия факт, който описва първите пациенти като страдащи от анемия. С по-модерни техники със специално усвояване на витамин В12 болестта се диагностицира правилно, преди пациентите да са анемични.
Витамин В 12 не може да се произвежда от човешкото тяло и трябва да се получава от диетата. Нормалният хранителен витамин В12 може да се абсорбира само в терминален илеус когато е свързан с вътрешния фактор, произведен от париеталните клетки на стомашната лигавица. При пернициозна анемия този процес се блокира поради загубата на париеталните клетки, причинявайки недостатъчно усвояване на витамина, което в крайна сметка води до дефицит на витамин В 12 и по този начин до мегалобластна анемия.
Тази анемия е резултат от неспособността на организма да произвежда ДНК в достатъчно количество за синтез на кръвни клетки чрез нарушаване на биохимичния път, който зависи от витамин В12 и/или фолиева киселина като кофактори за синтеза на тиамин - компонент на ДНК.
Симптомите на пернициозна анемия са подобни на тези при други анемии, но често са придружени от прояви на дефицит на витамин В12 (неврологични аномалии като периферна невропатия) и други прояви на атрофичен автоимунен гастрит.
Коварният характер на болестта и фактът, че няма един окончателен тест за нея, може да забави диагнозата. Тест за Шилинг не са широко достъпни.
Тестове за урина и кръв за метилмалонова киселина може да показва дефицит на витамин В12. Витамин В 12 серум не е ефективен показател. Диагнозата атрофичен гастрит тип А трябва да бъде потвърдена от гастроскопия и биопсия. 90% от хората с пернициозна анемия имат антитела към париеталните клетки, а 50% от тях развиват пернициозна анемия.
Болестта се нарича пернициозна анемия, тъй като е била фатално преди да откриете причината за храната. Мегалобластният външен вид на клетките подвежда неговия злокачествен характер. Отговорът на пациентите към чернодробната терапия предполага, че хранителният дефицит е отговорен за разстройството.
Лечението на пернициозна анемия варира в различните страни. Днес няма лечение за това заболяване, въпреки че добавките с витамин В12 могат да спрат анемията и симптомите. Най-подходящият метод за допълване е чрез хранителна подкрепа, чрез орални витаминни таблетки.
Ако добавката на витамини през устата не е ефективна, пациентът може да избере такава инжекция веднъж месечно. Има и други начини за прилагане на витамина, например чрез назален спрей.
Патогенеза и причини
Класическата анемия на Biermer се причинява от отказ на стомашни париетални клетки да се произведе достатъчно вътрешен фактор, който да позволи усвояването на адекватни количества хранителен витамин В 12. Други състояния, които пречат на усвояването и метаболизма на витамин В 12, могат да причинят дефицит на кобаламин с развитието на макроцитна анемия и неврологични усложнения.
Витамин В 12 Той се синтезира само от бактерии, но повечето животни са в състояние да синтезират витамина в две коензимни форми, аденозилкобаламин и метилкобаламин. Формите са необходими за превръщането на метил малоновата киселина в сукцинил коензим А, който ще действа като метилтрансфераза за превръщането на хомоцистеин в метионин. Когато цианокобаламинът или фолатът са дефицитни, функцията на тимидин синтетазата е намалена. Неефективна макроцитоза и еритропоеза се наблюдават при еритроидни предшественици.
Диетичният цианокобаламин се доставя главно от месо и мляко и се абсорбира на редица етапи, което изисква протеолитично разцепване и свързване със стомашен протеин, секретиран от париетални клетки, известни като вътрешен фактор. Второ, разпознаването на вътрешния факторен комплекс - цианокобаламин от специализирани илеални рецептори определя транспорта в порталната циркулация от транскобаламин II.
Пернициозната анемия е най-вероятно a автоимунно разстройство с генетично предразположение. Пернициозната анемия е много повече честота при семейства пациенти и е свързана с HLA A2, A3 и B7.
Автоимунно заболяване
Дефицит на цианокобаламин
Тежък гастрит и стомашна атрофия
При възрастни Пернициозната анемия е свързана с атрофичен гастрит и ахлорхидрия които са необратими. Съжителство с дефицит на желязо това е често срещано, тъй като хидрохлоридът предотвратява разтварянето на храна от железен желез в храната. Често се наблюдават автоимунните явления и заболявания на щитовидната жлеза. Пациентите с пернициозна анемия имат 3-кратно повишена честота на стомашен карцином.
Причини за дефицит на цианокобаламин:
- неадекватен прием на храна - вегетарианска диета
- атрофия или загуба на стомашна лигавица - пернициозна анемия, гастректомия, поглъщане на каустици, хипохлорхидрия, хистаминови блокери
- функционално ненормален вътрешен фактор
- анормална протеолиза на храната цианокобаламин
- недостатъчна панкреатична протеаза - хроничен панкреатит, синдром на Zollinger-Ellison
- бактериална пренаселеност на червата - дивертикул, сляп контур
- нарушения на илеалната лигавица - резекции, илеит, спру, лимфом, синдром на Имерслунд, антибиотична терапия
- нарушения на плазмения транспорт на дефицит на кобаламин - TCII
- улавяне и дефицитно използване на витамина от клетките.
Знаци и симптоми
Общо състояние
анемия
Стомашно-чревни разстройства
Нарушения на нервната система
Пикочно-половите нарушения
Задържане на урина и блокирано уриниране възникват чрез наранявания на гръбначния мозък. Мога да предразположа към инфекции на пикочните пътища.
Физическо изследване:
- Обикновено пациентите с парникозна анемия се описват като притежаващи стереотипен вид
- пациентите имат лимоненожълт цвят с преждевременно избелване на косата
- те са молатични, с изпъкнал скелет
- умерена температура и лека жълтеница са чести, но леки
- езикът е червен, месест, гладък
- при пациенти с тъмна кожа се наблюдава пигментация на кожата
- Тахикардията често присъства и може да бъде придружена от шумове
- се наблюдават анормално мислене и нарушено зрение и слух
- с тежка анемия могат да присъстват тахикардия, тахипнея, диспнея и застойна сърдечна недостатъчност
- ретинално кървене и ексудати могат да придружават тежка анемия
- черният дроб може да се увеличи в обем заедно със застойна сърдечна дейност
- далакът е осезаем при приблизително 20% от пациентите
- депресия, психоза, деменция, сънливост
- нарушения на равновесието, парестезии, липса на вибрационни усещания, спастична атаксия чрез демиелинизация.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- периферната кръв обикновено показва макроцитна анемия с лека левкопания и тромбоцитопения
- средният клетъчен обем и хемоглобинът са увеличени
- левкопенията и тромбоцитопенията са успоредни на тежестта на анемията
- изследване на периферна кръв показва овални макроцити, хиперсегментарни гранулоцити, анизопойкилоцитоза
- при тежка анемия еритроцитните включвания могат да включват тела на Хауъл-Джоли, пръстени на Кабот и точковидна базофилия
- макроцитозата може да бъде скрита от едновременното съществуване на дефицит на желязо, таласемия или възпалителни заболявания
- Индиректният билирубин е повишен, тъй като пернициозната анемия е хемолитично заболяване
- Серумната млечна дехидрогеназа е значително повишена
- серумният калий, холестеролът и скелетната алкална фосфатаза са ниски
- общата стомашна секреция се намалява до около 10% от референтните стойности
- повечето пациенти с пернициозна анемия са солни, дори когато са стимулирани с хистамин
- вътрешният фактор е нисък или липсва
- Серумният цианокобаламин е нисък при пациенти с пернициозна анемия
- цианокобаламин, фолиева киселина, аскорбинова киселина са с ниско ниво при бременни жени
- метилмалонова киселина и хомоцистеин са повишени
- Тестът на Шилинг измерва абсорбцията на цианокобаламин чрез увеличаване на радиоактивността на урината след перорална доза радиоактивен витамин.
Хистопатологично изследване
Хематогенната биопсия на костния мозък и аспиратът са хиперклетъчни и показват диференциация и на трите клетъчни линии. Предшествениците на еритроидите са големи и овални. Сърцевината е голяма и съдържа облаци хроматин. Ядрата се виждат в незрели еритроидни предшественици. Има дисбаланс между цитоплазмата и скоростта на ядрено съзряване. Налице са гигантски метамиелоцити и ленти, а зрелите еозинофили и неутрофили са хиперсегментирани. Хистологията на костния мозък е подобна при недостиг на витамини, както при тази на фолиевата киселина.
Диференциална диагноза причинява се от следните заболявания: ахлорхидрия, апластична анемия, желязодефицитна анемия, апластична анемия, целиакия, хипотиреоидизъм, макроцитоза, малабсорбция, алкохолен хепатит, цироза, атрофичен гастрит, рак на стомаха, дефицит на фолиева киселина, миелопролиферативни заболявания, шизофлора Золингер-Елисън.
Лечение
Добавка на витамин В12
Витамин А е на разположение за парентерално терапевтично приложение като цианокобаламин или хидроксикобаламин. И двете са еднакво ефективни при лечението на пернициозна анемия и са нетоксични, с изключение на редки алергични реакции. Теоретичните предимства съществуват при употребата на хидроксикобаламин, тъй като той се задържа по-добре в тялото и е много по-достъпен в клетката. И двете химически форми носят своевременно коригиране на дефицита.
Повечето инжектирани дози, надвишаващи 50 mcg, се екскретират бързо с урината. Поради това са показани многократни дози за възстановяване на отлаганията в организма. Препоръчани са редица режими. Едната осигурява дневен прием на витамин за първата седмица. Ако е документирана значителна ретикулоцитоза, дозите се прилагат два пъти седмично в продължение на допълнителни 5 седмици. Други режими показват седмични инжекции от 1000 mcg витамин В12 в продължение на 6 седмици, последвани от ежемесечни инжекции.
Преливане на кръв
Диета
Вегетарианците и тези, които не ядат яйца, мляко или месо, могат да развият дефицит на витамин В12. Препоръчва им се да променят хранителните си навици или да консумират добавки с витамин В 12. Устната таблетка от 100 mcg седмично е подходяща терапия.