Анална инконтиненция - червата извън контрол • Онлайн терапевт
Ако изхождането вече не може да бъде задържано, това означава високо ниво на страдание за пациента. В случай на фекална инконтиненция днес има много консервативни и хирургични методи, но те винаги трябва да бъдат подбирани индивидуално.
Диагнозата и терапията на аналната инконтиненция се подобряват стабилно през последните години. Неспособността на пациента обаче да контролира времето и мястото на дефекация остава често подценявана дисфункция, която оказва силно влияние върху индивидуалното благосъстояние, социалното взаимодействие и по този начин върху качеството на живот. Това страдание също е заклеймяващо.
Около 2% от населението страда от лош контрол на изпражненията [1]. Проблемът е по-често срещан с възрастта. До 11% от мъжете и 26% от жените на възраст над 50 години съобщават за фекална инконтиненция [2], в домовете за възрастни хора тя е дори 40% [3].
Аналната инконтиненция често се свързва с морфологични и функционални заболявания на съседните тазови органи, напр. Б. с пролапс на гинекологичните и урологичните органи. Настоящата дефиниция на Международната консултация за инконтиненция описва аналната инконтиненция като „неволна загуба на изпражнения и/или плоскост и/или слуз“. Може да се раздели на: фекална инконтиненция (неволна загуба на изпражнения), плоски-
инконтиненция (неволно отделяне на газове) и лигавична инконтиненция (неволно отделяне само на слуз без изпражнения) [4].
Поддържането на континенция зависи от редица физиологични функции, които не са ограничени до действителния континентен орган (ректум, анус и тазово дъно), но също Б. включват също хранителни аспекти, чревна перисталтика и консистенция на изпражненията. Гаранцията за контрол на изпражненията и изпразване от страна на континенталния орган се основава на координирано взаимодействие на различни органи: резервоарната функция на ректума и горната част на дебелото черво, както и затварящата функция, която се изпълнява от мускулите на тазовото дъно и аналния сфинктерен комплекс - последният се състои от неволно контролирани вътрешни гладки мускули Сфинктер и доброволно активираният (но и рефлексивно контролиран) набразден мускулно-външен анален сфинктер.
Симптоми и основна диагноза
Историята и клиничното представяне на фекалната инконтиненция често са показателни за патофизиологичната причина за заболяването. След изключване на заболявания като колоректален рак, възпалително заболяване на червата (напр. BM Crohn, улцерозен колит) или неврологични заболявания (напр. Захарен диабет, МС), при които фекалната инконтиненция може да възникне като вторичен симптом, първоначалната диагноза има за цел да определи тежестта и запишете възможните причини за оплакванията.
Аналната инконтиненция има широк диапазон. Тя варира от доста неспецифични оплаквания в областта на анала, като изгаряне или сърбеж със съответни кожни въздействия, до мацерация, до императивно, неконтролируемо изхвърляне на чревното съдържимо, което пациентът или не усеща, или не може да забави.
Подробно описание на оплакванията рядко се дава от пациента и трябва да бъде поискано специално. Ако лекарят регистрира градуирането на фекалната инконтиненция, той непременно трябва да провери дали инконтиненцията е газова, течна или твърда изпражнения. Възприемането на стреса, причинен от инконтиненция, също варира индивидуално по отношение на тежестта на симптомите и влошаване на качеството на живот. За засегнатите фекалната инконтиненция обикновено е по-стресираща за течните изпражнения, отколкото за твърдите изпражнения.
Тъй като причините за фекалната инконтиненция могат да бъдат разнообразни и сложни, се препоръчва структурирано вземане на анамнеза, което трябва да включва гинекологични, акушерски и урологични аспекти (брой раждания, вид раждане, тегло при раждане, хормонален статус, наличие на проблеми с микцията и др.). При мъжете - и тъй като до 25% от инконтиненцията се причинява от ятрогенно увреждане на сфинктера [6] - въпросът за предишни анални интервенции е от съществено значение.
По-нататъшна диагностика
Диагнозата на аналната инконтиненция се основава на общата и фокусирана медицинска история и клиничния преглед. Това включва проктоскопия, ректоскопия, както и инспекция и палпация на аналната и перинеалната области. Инспекцията и палпацията трябва да се извършват както с, така и без доброволно активиране на сфинктера ("прищипване") и при натискане ("Valsalva"). Изследването на перианалната сензорна система по отношение на дискриминацията със заострен пън (поглаждане с иглата и с иглата на иглата) и наличието на рефлекторно свиване на ануса/тазовото дъно в резултат на сензорния стимул на перианалната област допълва този контрол. Той предоставя информация за дефицитите на сензорната система, двигателната система (аферентна и еферентна инервация) и рефлекторното поведение на сфинктерния комплекс и тазовото дъно.
Ако може да се изключи вторична форма, действителната анална инконтиненция се лекува. Това лечение трябва да бъде съобразено с индивидуалните нужди и очаквания на пациента. Целите са облекчаване на симптомите и подобрено качество на живот. Като цяло изборът на терапия следва принципите на „от консервативна до хирургична терапия“ и „от по-малко инвазивна до инвазивна“. Хирургичните мерки са показани само ако консервативните мерки не водят до адекватно облекчаване на симптомите. Консервативната терапия е прагматична и често следва принципа проба-грешка. Тя трябва да се основава на приемането и спазването от страна на пациента и да бъде адаптирана към това дали заинтересованото лице може да проведе лечението.
Консервативна терапия
Терапията от първа линия е консервативна терапия (фиг. 1), освен ако констатациите показват, че консервативните мерки са безполезни поради причината, степента и тежестта на инконтиненцията. С тях обаче симптомите обикновено могат да бъдат облекчени. В допълнение към общите съвети, консервативните първоначални мерки са насочени към въздействие върху консистенцията на изпражненията и скоростта на преминаване, движението на червата, ректалното пълнене, функцията на сфинктера и тяхното възприятие. Този подход се е утвърдил емпирично, но доказателствата му са ограничени [7]. Комбинираните процедури не са необичайни и могат да бъдат по-ефективни от единичните процедури [8].
Местни мерки:
- защита на кожата: последователна анална хигиена, защита на кожата (лосион, крем, меки шаблони).
- Челна тапа: като цяло е слабо прието: само около 10-20% от пациентите искат да носят редовно анални тапи. Често те се приемат по-добре с намалена чувствителност (напр. Спина бифида) [9]. Новите, гъвкави силиконови тапи изглежда увеличават приемането и водят до по-голямо намаляване на инконтиненцията [10].
Регулиране на движението на червата
Слабителните супозитории или ретроградната промивка имат две цели: механично почистване на дисталния ректум и подобряване на функцията на ректалния резервоар. Това се постига чрез разтягане на ректума и подобряване на възприятието в резултат на определен стимул. В определен момент от време трябва да се започне достатъчно движение на червата и да се създадат интервали от време.
Регулиране на консистенцията на изпражненията
Храната с ниско съдържание на фибри, храната без метеоризъм и лекарствата, които забавят моториката (напр. Лоперамид, кодеин), трябва да водят до редовно ежедневно изпразване.
Трениране на мускулите на тазовото дъно
Това обучение е показано за намалено доброволно представяне на тазовото дъно/аналния сфинктер. Упражненията под физиотерапевтично ръководство трябва да се разглеждат като ранна интервенция поради техния неинвазивен характер, свобода от усложнения и ниска цена - дори ако доказателствата за тяхната клинична ефективност са ниски.
Биофидбек
Въз основа на принципа на оперантно кондициониране, визуалните или акустичните сигнали предават на пациента подобрено възприятие и използването на определени физиологични функции, за да се използват по-добре останалите функции на континенталния орган. Тук могат да се управляват двигателни и сензорни функции. Терапевтичният ефект се основава на повишена сила и продължителност на доброволното свиване, подобрена координация и възприятие. Дори ако качеството на резултатите е променливо и процедурата е противоречива, опитът за лечение - както при тренировката на мускулите на тазовото дъно - изглежда оправдан като вторична терапия поради ниската инвазивност и заболеваемост при управляеми разходи.
Специална диагностика и допълнителна терапия
Ако консервативните опити за терапия останат неуспешни, са необходими допълнителни мерки за диагностика - обикновено амбулаторни. Симптомите трябва да се записват, като се използват стандартизирани дневници на изпражненията, както и резултати от качеството на живот, свързани с инконтиненция и заболяване. Следват образни изследвания на континентен орган с представяне на анатомичните отделни компоненти (ендоанал ултразвук, MRT), както и аноректална манометрия (функционално количествено определяне на мускулната ефективност на външния и вътрешния анален сфинктер). Измерването на праговете за възприемане на ректума, изследването на рефлекторното взаимодействие на ректума и сфинктерния комплекс и - в зависимост от изискванията - динамичното изследване на контрола и евакуацията на изпражненията (конвенционална дефекография, динамична ЯМР) също са от значение. Урологична/урогинекологична диагностика и терапия също могат да бъдат посочени. Всички тези методи за изследване предлагат z. Б. предлагат така наречените центрове за континенция и тазово дъно, които са сертифицирани от професионални асоциации.
Хирургична терапия
Изборът на хирургична процедура винаги се основава на патофизиологията (фиг. 2) [11]. Днес фокусът е върху методите, които имат за цел да активират функционалните резерви на органните системи: С стимулацията на периферната инервация на анальната континентна система чрез имплантирана стимулационна система (стимулация на сакралния нерв), повечето пациенти постигат ясно, дългосрочно подобрение на симптомите [12]. Основно предимство на тази минимално инвазивна процедура: пациентът може първоначално да тества терапията за две до три седмици. Едва тогава има дългосрочно лечение [13]. Въз основа на идеята за функционална рехабилитация с използване на периферна електрическа стимулация и невромодулация, в момента се разработват други техники, като стимулация на задния тибиален нерв. Доколко е ефективен, все още не може да бъде окончателно оценено.
Класическите хирургични процедури, които реконструират органи в случай на дефекти в анатомията (сфинктеропластика) или процедури за заместване на сфинктера (динамична грацилопластика, изкуствен сфинктер на червата) са все още важни. Понастоящем обаче техният статус се преразглежда въз основа на дългосрочни резултати (сфинктеропластика) и/или значителна коморбидност (процедура за заместване на сфинктера). Тук изборът на пациент също е по-рестриктивен. Местните инжекционни методи за уголемяване на сфинктера (пълнители) изглеждат подходящи за по-малко тежка инконтиненция.