Амебиаза на червата
Амеобиаза се определя от Entamoeba histolytica, вездесъщ протозой. Най-голямо разпространение се открива в развиващите се страни, където бариерите между човешките изпражнения и отлаганията на вода и храна са недостатъчни.
Въпреки че повечето случаи на амебиаза са безсимптомни, те могат да се появят дизентерия и екстраинтестинални заболявания масивна. Амебните чернодробни абсцеси са най-честите прояви на инвазивна амебиаза, но могат да бъдат включени и други органи, като плевропулмон, сърце, мозък, бъбреци, пикочо-половите пътища и кожни участъци. В развитите страни амебиазата засяга предимно имигрантите и пътува до ендемични региони, хомосексуалисти и имуносупресирани или институционализирани хора.
Entamoeba histolytica се предава чрез поглъщане кисти (инфекциозен стадий) протозои. Жизнеспособни в околната среда в продължение на седмици или месеци, кисти могат да бъдат открити в почва, замърсена с изпражнения, тор или вода, както и замърсени ръце или храна. Фекално-орално предаване може да се случи и при анално-сексуални практики или директно инокулиране чрез напоителни устройства на дебелото черво.
Изрязването се извършва в получения терминален илеум или дебелото черво трофозоити - инвазивна форма. Трофозоитите могат да проникнат и да нахлуят в лигавицата на дебелото черво, което води до разрушаване на тъканите, секреторна кървава диария и колит, подобен на възпалително заболяване на червата. В допълнение, трофозоитите могат да се разпространят хематогенно в порталната циркулация до черния дроб или повече дистални органи.
Видовете Entamoeba заразяват около 10% от световното население. Разпространението на инфекцията е 50% в районите на Южна Америка, Африка или Азия. Асимптоматичните инфекции са склонни да зависят от региона. Пътуванията до ендемични райони са изложени на риск от инфекция, 10% от хората се връщат с диария. Амебиачни чернодробни абсцеси са докладвани при експозиции при пътувания, по-малки от 4 дни, докато амебният колит е рядък при краткосрочни пътувания.
Асимптоматичната амебиаза трябва да се лекува с антибиотици за изкореняване на инфекцията. Амебният колит се лекува с метронидазол и интралуминален агент за премахване на инфекцията. Чернодробните абсцеси се лекуват с метронидазол, без дренаж. Дисеминираната амебиаза трябва да се лекува с метронидазол, който може да премине кръвно-мозъчната бариера.
Операцията е показана при неуспех на антибиотичната терапия, емпием, голям абсцес на черния дроб, руптура на абсцеса, суперинфекция на абсцеса. Дренажът на абсцеса при неусложнени случаи не е необходим.
Амебиазата е на второ място след маларията по смъртност, свързана с протозои. Комбинираното разпространение на колит и амебен чернодробен абсцес се оценява на 40-50 милиона случая годишно в световен мащаб със 100 000 смъртни случая. Асимптоматичната чревна амебиаза се среща при 90% от заразените хора. Само 4-10% от тези хора обаче са развили колит или извънчеревно заболяване.
Процентът на фаталните случаи, свързан с амебния колит, варира от 1,9-9,1%. амебният колит прогресира до фулминантно некротизиращ колит или руптура в 0,5% от случаите. В такива случаи смъртността е 40%. Смъртността от абсцес на черния дроб е намаляла до 1-3% след въвеждането на ефективно медицинско лечение. Те могат да бъдат усложнени от интраперитонеална руптура при 2-7% от пациентите, водеща до повишена смъртност.
Патогенеза и причини
Entamoeba histolytica е паразитен, псевдоподобен, нежичков протозой, който причинява протеолиза и лизис на тъканите и апоптоза на клетките гостоприемници. Хората и нечовешките примати са единствените естествени домакини. Поглъщането на кисти от околната среда е последвано от изрязване в крайния илеум или дебелото черво в подвижни форми - трофозоити. След колонизиране на лигавицата на дебелото черво, трофозоитът може да се затвори и след това да се екскретира с изпражненията или да нахлуе в чревната лигавица и да достигне кръвта, за да се разпространи в черния дроб, белите дробове или други места. Отделените кисти достигат средата, за да завършат цикъла.
Болестта може да бъде причинена от малък брой кисти, но процесът на затваряне и изрязване е малко известен. Адхезията на трофозоитите към епителните клетки на дебелото черво изглежда е медиирана от специфичен лектин - GAL/GalNAc. Имуноглобулин Отговор на този лектин може да възникне при няколко повтарящи се инфекции. Описани са литичните и апоптотичните пътища. Цитолизата може да бъде предизвикана от амебапори, семейство пептиди, способни да образуват пори в липидните слоеве.
Епителните клетки могат да произвеждат различни възпалителни медиатори: IL-1, IL-8 и циклооксигеназа, водещи до привличането на неутрофили и макрофаги. Терапията с кортикостероиди влошава хода на заболяването, тъй като нарушава имунния отговор. Други защитни механизми на домакините включват системата на комплемента. Трофозоитите, които достигат до черния дроб, причиняват уникални абсцеси с добре ограничени области на мъртви хепатоцити, заобиколени от няколко възпалителни клетки и незасегнати трофозоити и хепатоцити.
Родът Entamoeba включва много видове (E. histolytica, E. Disappear, E. moshkovskii, E. Polecki, E. Coli, E. hartmanni), които могат да живеят в чревния лумен на човека. E. Histolytica е единственият, свързан с инфекция, а останалите се считат за непатогенни.
Знаци и симптоми
Амебният колит засяга еднакво двата пола. Чернодробните абсцеси са 12 пъти по-чести при мъжете, отколкото при жените, с преобладаваща възраст от 18 до 50 години. Причината за тази полова разлика е неизвестна, въпреки че могат да бъдат включени хормонални ефекти, тъй като разпространението на абсцесите се увеличава при жените в постменопауза. Алкохолът може да бъде основен рисков фактор.
Амебен колит.
Най-честото клинично представяне на амебния колит включва a постепенно настъпване на кървава диария, коремна болка и болезненост с продължителност няколко седмици. Ректално кървене без диария, особено при деца. Около 10-30% от пациентите с амебен колит се развиват треска. Може да се появи загуба на тегло или анорексия.
Светкавичен или некротизиращ колит обикновено се проявява като тежка кървава диария и обширна коремна болка с данни за перитонит и треска. Предразполагащите фактори за фулминантния колит включват dхранителна ефикасност, бременност, приложение на кортикостероиди и младост.
Амебни чернодробни абсцеси.
Типичната клинична картина за амебен абсцес на черния дроб включва треска, болка в десния горен коремен квадрант и болезненост, продължаваща по-малко от 10 дни. В сравнение с амебния колит, абсцесът на черния дроб се свързва с висока температура в 90% от случаите. Може да се наблюдава и подостро представяне със загуба на тегло и анорексия. Може да се появи кашлица и жълтеница.
Острите коремни симптоми и признаци изискват изследване за интраперитонеална руптура. 70% от пациентите с амебен чернодробен абсцес нямат съпътстващ колит, въпреки че анамнеза за дизентерия може да бъде открита през предходната година. Абсцеси на черния дроб могат да се появят години след пътуване до ендемичната област. Има честа история на злоупотреба с алкохол, но причинно-следствената връзка все още не е ясна.
Плевропулмонална амебиаза. Кашлица, плеврална болка и дихателен дистрес могат да бъдат индикации за разкъсване на диафрагмата, рядко, но сериозно усложнение на чернодробния абсцес.
Церебрална амебиаза се среща в 0,6% от случаите на чернодробен абсцес с внезапно начало, гадене, повръщане, главоболие и промяна в психичното състояние. Прогресията може да бъде много бърза.
Физическо изследване.
Амебен колит:
- треска, загуба на тегло, дифузна болезненост в корема
- хемположителни изпражнения, болки в корема, разтягане.
Амебни абсцеси на черния дроб:
- треска, болка и болезненост в десния коремен квадрант
- загуба на тегло, хепатомегалия, жълтеница.
Усложнения на амебния колит включват: фулминант или некротизиращ колит, токсичен мегаколон, амебома, ректовагинална фистула. Усложнения на амеобичен абсцес включват: интраперитонеална, интраторакална, интраперикардна руптура със или без вторична инфекция, директно разтягане към плеврата или перикарда, разпространение и образуване на мозъчни абсцеси.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания
Извършени процедури.
Чернодробен аспират, ръководен от сонограма или компютърна томография трябва да се извършва, когато диагнозата трябва да се направи бързо, тъй като пиогенните абсцеси са подобни. аспиратът обикновено е зловонна, жълта течност - подобна на пастата от ендивия. Аспиратът може да бъде изпратен за микроскопия, култивиране, откриване на антиген и PCR. Оцветяването по Грам трябва да се извърши при съмнение за пиогенна етиология.
колоноскопия може да се извърши за биопсия при отрицателни елементи при изследване на изпражненията, включително тестване за антигени. Тъканите могат да бъдат изпратени на микроскопия, култура, PCR. Фулминантният колит е относително противопоказание за колоноскопия поради повишения риск от перфорация. Може да се види ронлива и улцерирана лигавица, която е подобна на възпалително заболяване на червата. Може да се види пръстеновидна лезия, подобна на карцином, обикновено във възходящото дебело черво.
Хистологично изследване. Чревната биопсия трябва да се вземе от ръба на язвата и да се направи оценка за подвижни трофозоити. Хистологичните характеристики включват удебеляване на лигавицата, множество отделни язви, разделени по области с нормално изглеждаща лигавица, дифузно възпаление и оточна лигавица, некроза или перфорация. Амебната инвазия през лигавицата в субмукозните тъкани е белегът на амебния колит.
Страничното удължаване през субмукозните тъкани поражда класически язви на амебен колит.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: абдоминален абсцес, артериовенозна малформация, Campylobacter инфекции, холецистит, исхемичен колит, дивертикулит, ехинококоза, инфекции с E. coli, хепатит А, хепатоцелуларен аденом, възпалително заболяване на червата, перотонит, пиогенен чернодробен абсцес,.
Лечение
Медицинска терапия
Асимптоматичната амебиаза трябва да се лекува с леки средства (йодохинол, паромицин, дилоксанид), за да се унищожи инфекцията. Безсимптомно E. Инфекциите с болести не трябва да се лекуват. Амебният колит се лекува първо с производни на нитроимидазол-метронидазол, последвано от приложение на интралуминални агенти.
Амебният абсцес на черния дроб може да бъде разрешен без дренаж и с еднократна доза метронидазол. Клиничното отлагане настъпва през първите 3-4 дни след лечението. Липсата на метронидазол може да е индикация за хирургично лечение. Незабавно е необходимо лечение с интралуминални средства.
Дисеминираната амебиаза трябва да се лекува с метронидазол, който може да премине кръвно-мозъчната бариера. При съмнение за перфорация трябва да се посочат емпирични антибактериални средства.
Хирургична терапия
Необходима е бърза хирургична оценка при съмнения за фулминантен колит, перитонит или перфорация. Хирургията обикновено е показана при различни клинични сценарии: несигурна диагноза при съмнение за пиогенен абсцес, бактериална суперинфекция на абсцеса, неотговор на метронидазол след 4-дневно лечение, емпием след разкъсване на абсцеса, голям чернодробен абсцес с риск от руптура в перикард и предстоящо разкъсване на абсцеса.
Хирургичното дрениране на неусложнени абсцеси обикновено не е необходимо и трябва да се избягва. Перкутанният дренаж на катетър подобрява еволюцията при лечението на амебен емпием и е спасител при амебен перикардит.
Профилактика
Амебиазата се предотвратява чрез премахване на фекалното замърсяване на храната и водата чрез подобряване на хигиената и третиране на водата. Кистите на амеба не се унищожават от сапун или ниски концентрации на хлор и йод, така че в ендемичните райони трябва да се вари 1 минута, а зеленчуците да се измият с препарат и да се изсушат в оцетна киселина или оцет за 10-15 минути преди консумация.
Избягвайте полов акт, включващ фекално-орален контакт, за да намалите предаването на инфекциозни кисти.