Амбулаторно отделение на сърбеж Ако сърбежът не спре
Цайдлер, Клавдия; Стой, Соня
Терапевтичните планове се изготвят индивидуално според възрастта, съществуващите заболявания и лекарства, тежестта на симптомите и ограниченията за качеството на живот.
Сърбежът (сърбеж) е изключително агонизиращ симптом на интердисциплинарни заболявания. В най-простия случай се връща като остър сърбеж до ухапване от комар; Като лечебен случай в практики и клиники, хроничният сърбеж (с продължителност повече от 6 седмици) често се появява на базата на сложни или трудно лечими заболявания, например бъбречна недостатъчност, изискваща диализа (1).
Многобройни заболявания могат да доведат до хроничен сърбеж, което прави диагностиката сложна. Хроничният сърбеж може да засегне всички възрастови групи и се среща и при деца, бременни жени и особено много възрастните (2), което изисква индивидуален подход към терапията. Пруритусът води до надраскване, което може да причини непостоянни наранявания на кожата и по този начин да доведе до различни фенотипове. Това илюстрира сложността на хроничния сърбеж, така че в амбулаторно отделение за сърбеж трябва да се наблюдават различни клопки в диагностиката и терапията.
Каква е правилната терминология?
Сърбежната медицина е млада наука, която се сблъсква с различни задачи - например идентифициране на сигналните пътища и разработване на ефективни терапии. Особено предизвикателство беше стандартизацията на терминологията, която се е развила непоследователно както в зависимост от предмета, така и в географски план. Международният форум за изследване на сърбежа (IFSI) и националната група за изследване на сърбеж (AGP) са се посветили на тази тема (3).
Исторически и вече не използвани термини са например „сърбеж синус материали“ или „старчески сърбеж“ (3). Списък с актуални термини можете да намерите в Таблица 1 .
В допълнение, в международен план е установена класификация на сърбежа, основана на клиничния фенотип и причинителя (3). Основната цел на това е да подпомогне клиничните грижи за пациента, но също така да предложи система и диагностичен алгоритъм.
В първата стъпка се избира клинична група въз основа на клиничния преглед и медицинската история (Таблица 1). Във втората стъпка се разглеждат диференциално диагностичните категории на възможно основно заболяване (Таблица 1) и се определя диагнозата (4).
Клиничните групи сега често се индексират с IFSI I (хроничен сърбеж върху предимно променена кожа), IFSI II (хроничен сърбеж върху предимно непроменена кожа) и IFSI III (хроничен сърбеж с драскотини).
История: важен контролен пункт за причини и последици
Съгласно насоките се препоръчва задълбочена обща и специфична анамнеза, включваща клинични характеристики на сърбеж (4). Това е предназначено да служи за диференциално диагностична класификация на симптома. С това обаче е свързана оценката на тежестта на симптома, която може да се използва като параметър на курса в терапията.
Най-важните параметри на анамнезата са обобщени в таблица 2.
Въпросникът за сърбеж на Работната група за изследване на сърбеж (AGP) (5) обхваща много повече параметри, които могат да служат за допълнително ограничаване, но изискват точно познаване на отделните форми на сърбеж.
Последиците от хроничния сърбеж върху общото и психологическото благосъстояние са значителни (6).
Пациентите съобщават за нарушения на съня, ограничения в семейния и професионалния живот, постоянни смущения в дейностите поради пристъпи на сърбеж и надраскване, намалена производителност поради неразположение, загуба на сън и странични ефекти от терапията и накрая за чувство на срам поради видими кожни промени или надраскване или кръв в дрехите частна среда, на работа и по време на социални дейности (7-10).
Нарушенията на адаптацията, тревожните разстройства и/или депресивните разстройства се наблюдават не рядко (11, 12). За пациента е също толкова важно да обсъди тези аспекти с лекуващия лекар, както и да намери причина и ефективна терапия (13).
Има много опции за структуриран запис на експозицията, причинена от симптома, както е показано в таблица 3. Ако има индикации за значими психологически или психосоматични влияещи фактори, се посочва психосоматично съвместно оценяване и лечение.
Ако има видими кожни промени, диференциацията на драскотините лезии от първичните дерматози е от съществено значение, но не е тривиална (Таблица 4):
- Типичната картина на кожно заболяване може да бъде променена от лезии на драскотини (напр. Пруриго при атопичен дерматит).
- Драскащите лезии могат да скрият дерматозите, така че вече да не се разпознават (напр. Болестта на Дюринг може да изглежда като хронична пруриго).
- Дерматозите могат да се появят като минимален вариант и са трудно видими (напр. Мастоцитоза).
Освен това, в допълнение към проверката на кожата и лигавиците, трябва да се включи и общ физикален преглед с палпация на органите и лимфните възли (4).
За определяне на обхвата на диагнозата се е доказал алгоритъм, при който се вземат предвид клиничният фенотип (IFSI I - III) и честотата на заболяванията, които причиняват сърбеж.
Например в Европа все още неидентифицирана ХИВ инфекция е по-рядко срещана от хроничната бъбречна недостатъчност като причина за хроничен сърбеж и е по-ниска в йерархията на предложените лабораторни тестове (4).
Въпреки различните причини за хроничен сърбеж, могат да бъдат формулирани някои общи терапевтични принципи (4):
- Лечение на основната причина;
- дерматологична терапия за дерматози или лезии на драскотини;
- антисърбежна терапия за контрол на симптомите;
- незадължително психолого-психотерапевтично лечение.
Тези принципи са обобщени в насоките за стъпкова терапия (Таблица 6) (4). Терапията на пациенти с хроничен сърбеж съгласно тази препоръка се е доказала независимо от основното заболяване. Според по-стар анализ от 2012 г., около 70% от пациентите могат да се възползват от прилагането на насоките и почти 60% показват добър или много добър отговор на терапията (20).
И все пак ефективни терапии липсват при 30% от засегнатите. Холестатичният сърбеж все още е труден за лечение (21, 22).
Има нови подходи за хронично пруриго, но терапията все още е продължителна (14).
Основното правило е, че терапията често реагира само след 8–12 седмици; особено когато се използват габапентиноиди или антидепресанти.
Ако има несигурност относно избора на правилния терапевтичен агент, общото процентно намаление на сърбежа може да се използва като критерий за вземане на решение дали дадена терапия трябва да бъде променена, лява или увеличена. Това може да се изчисли от хода на числовата рейтингова скала или да се изиска от пациента (23).
Солидна цел е да се намали сърбежът с поне 70%; терапията трябва да бъде прекратена под 30%; дозата трябва да се коригира между 40–70%, ако е възможно.
Ако сърбежът спре, терапията не трябва да се прекратява бързо, тъй като това може да доведе до незабавно възстановяване.
При хронично пруриго целта се постига, когато лезиите са излекувани.
Фармацевтичните изследвания имат за цел да блокират ефектите на пруритогена интерлевкин 31 (напр. Немолизумаб) или вещество Р (напр. Серлопитант) и опиоидната модулация (напр. Налбуфин). Проучванията от фаза II показват, че повече от половината от пациентите са имали значително облекчаване на симптомите (24-26).
Проучвания от фаза III дават повод за надежда, че стресовият симптом може да бъде поставен още по-добре под контрол в бъдеще с одобрени терапии. ▄
Д-р мед. Клаудия Зейдлер
Унив.-проф. Д-р мед. Д-р h.c. Соня Стандър
Център за компетентност по хроничен сърбеж (KCP) и Клиника по кожни заболявания, Университетска клиника Мюнстер
Конфликт на интереси: Проф. Щендер е получил консултантски такси от Sienna Therapeutics, Celgene, Bayer, Menlo Therapeutics, Beiersdorf, ACO HUD Nordic, CEMKA, Trevi Therapeutics и Sanofi, такси за лекции от Beiersdorf, LEO, Trevi Therapeutics, Celgene, Menlo Therapeutics, Almiram, Pierre Fabre, P&M Cosmetics и Bayer, както и средства за клинични проучвания във фондове на трети страни от Menlo Therapeutics, Dermasense, Trevi Therapeutics, Galderma, Novartis и Kiniksa. Д-р Zeidler декларира, че няма конфликт на интереси.