Алергия към пшеница - клинични и управленски проблеми
Алергия към пшеница - клинични последици и управление
Първо публикувано: 25 март 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Алер.3.1.2019.2269
Резюме
Обобщение
Алергията към зърнени култури е често срещана хранителна алергия, която обикновено се среща при хора с различни други хранителни алергии. Индуцираните от пшеничен протеин имунни отговори могат да бъдат медиирани от имуноглобулин Е (IgE) и/или не-IgE медиирани (1). Хранителната алергия към пшеницата е най-известната от алергиите, предизвикани от зърното. В допълнение към алергията към пшеница, тя включва и алергии към други зърнени култури, като ръж, ечемик, овес, ориз, царевица, сорго и просо, включително киноа, амарант и елда (2). Той се проявява с широк спектър от клинични синдроми, като: обостряния на атопичен дерматит, анафилаксия, предизвикана от упражнения или други кофактори, астма на пекарите. Съществуват обаче и други частично IgE или не-IgE медиирани прояви, които включват еозинофилен езофагит (EoE) и цьолиакия.
Епидемиологичните данни са променливи и повечето се отнасят до пшеничната алергия, която е най-известната и проучена. Алергиите, предизвикани от други зърнени култури, са по-рядко срещани, така че работата ще бъде насочена главно към алергията към пшеницата.
Проучване, проведено в детска амбулатория, специализирана в хранителни алергии, разкрива разпространение на пшенична алергия от 18% в изследваната педиатрична популация (3). Алергията към пшеница е една от най-честите причини за анафилаксия след мляко, фъстъци и лешници. В друго проучване 37% от децата с атопичен дерматит са имали IgE-медиирана свръхчувствителност, с клинично значими прояви; от тях 13% са били алергични към пшеница (4). Въпреки че сенсибилизацията на овес е относително честа при пациенти с атопичен дерматит, особено тези с алергия към пшеница, клиничните прояви, предизвикани от консумацията на овес, са редки. В проучване при деца с атопичен дерматит се наблюдава сенсибилизация на кожата в 19% от случаите, но пшеничната алергия, потвърдена от орални тестове за предизвикване на храна (TPOA), е положителна само в 16% от случаите (5) .
В друго проучване, включващо пациенти с атопичен дерматит и алергия към пшеница, сенсибилизация на овес се наблюдава в половината от случаите с потвърдена алергия към пшеница, но клинична алергия към овес е потвърдена при по-малко от една трета от тях. Също така, царевичната алергия е потвърдена от TPOA само при 5 от 145 деца (3%) с атопичен дерматит и сенсибилизация към една или повече житни култури (пшеница, ориз, ръж, ечемик) (6) .
Клинични прояви на индуцирани от пшеница реакции
Клиничните прояви на реакции на свръхчувствителност, индуцирани от пшенични протеини, могат да бъдат изключително сложни. Те могат да имат IgE и/или не-IgE медииран механизъм (1). Трудно е да се разграничи от етапа на клиничната картина вида на участващия механизъм, така че трябва да бъдат известни диагностичните тестове in vivo и in vitro, най-полезните, които могат да разграничат тези механизми.
IgE-медиирани клинични прояви. Алергия към пшеница
Алергията към пшеницата най-често се представя като типична хранителна алергия. Обикновено засяга малки деца и изчезва до юношеството, въпреки че при някои пациенти остава в зряла възраст. Историята на незабавни реакции, проявяваща се с типични алергични симптоми (уртикария, ангиоедем, дерматит), подкрепена с положителни тестове за наличие на специфичен IgE, е достатъчна за установяване на предполагаема диагноза на IgE-медиирана реакция, съответно пшенична алергия (1) .
Най-честите клинични прояви на индуцирана от пшеница IgE-медиирана алергия са изброени по-долу.
Атопичен дерматит (атопична екзема). Хранителната алергия е важен етиопатогенен фактор при подгрупа пациенти, предимно кърмачета и деца с атопичен дерматит. Пшеницата е третият най-често срещан алерген (след яйце и мляко) при обостряния на заболяването, докладван при кърмачета и малки деца с умерен или тежък атопичен дерматит (4) .
Астма на пекарите. Астмата и/или алергичният ринит към инхалирано пшенично брашно се причинява от сенсибилизация към множество пшенични алергени. Пшеницата е често срещан алерген, участващ в ринит и професионална астма. Пациентите с астма често понасят поглъщането на пшеница и проявите се проявяват само при вдишване на алергена, което може да забави разпознаването на болестта (9). Златният стандарт за положителна диагноза е тестът за бронхиално предизвикателство с пшенично и ръжено брашно. Това е труден метод за диагностика; това се прави само в специализирани центрове и може да бъде опасно при пациенти с тежка астма. В такива ситуации се препоръчва да се комбинират два диагностични теста с нисък риск: пшеничен и ръжен специфичен IgE и кожният тест, извършен с екстракти от пълнозърнесто и ръжено брашно (9) .
Анафилаксия, индуцирана от пшенично зависимо упражнение (WDEIA). Това е рядка форма на пшенична алергия, която най-често се причинява от сенсибилизация към омега-5-глиадин. Поради тази причина е предложен по-точен термин „алергия към омега-5-глиадин“ (10). Този тип алергия към пшеница обикновено се проявява при юноши или възрастни, с тежки реакции като анафилаксия. Реакциите са непредсказуеми при някои, но не при всички приема на пшеница. Повечето пациенти имат един или повече кофактори, които трябва да присъстват, за да настъпи анафилактична реакция. Упражненията или упражненията са най-честият кофактор, въпреки че едновременната употреба на алкохол или нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) също се описва като благоприятно състояние. В някои случаи, изключително рядко, могат да се появят реакции в покой без кофактори. Сенсибилизацията към омега-5-глиадин се демонстрира най-добре чрез специфичен IgE анализ, тест, наличен в повечето специализирани лаборатории (11) .
IgE и не-IgE медиирани прояви
Индуцирани от пшеница стомашно-чревни нарушения: езофагит и еозинофилен гастроентерит. Пшеницата също е сред основните алергенни храни, след млякото, участващи в еозинофилен езофагит (EoE). Това е състояние, характеризиращо се с еозинофилно възпаление, присъстващо в хранопровода, което засяга както деца, така и възрастни (12). Други зърнени култури, участващи в предизвикване на симптоми при пациенти с EoE, включват царевица и ориз. Пациентите с това състояние имат симптоми, предполагащи гастроезофагеален рефлукс, но не реагират на конвенционалните антирефлуксни терапии. Други симптоми включват нарушения на преглъщането, повръщане, коремна болка, дисфагия и нарушен хранителен статус. Пациентите с еозинофилен гастроентерит могат да получат коремна болка, гадене, повръщане, диария или загуба на тегло. Ролята на хранителните алергии при еозинофилен гастроентерит е по-малко ясна, отколкото при EoE (12) .
Синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини. Сред зърнените култури овесът, оризът и понякога пшеницата, ечемикът и царевицата са сред отключващите храни. Най-често съобщаваните храни при появата на синдром на ентероколит, индуциран от храни (FPIES), са краве мляко и соя. Този синдром може да има два начина на представяне. Типичното, остро представяне се характеризира с тежко повръщане и диария, възникващи в рамките на два до четири часа след поглъщане на алергена, което причинява дълбока дехидратация, летаргия и понякога шок. Острата фаза може да бъде първата проява на FPIES или може да възникне, когато алергенът се елиминира от диетата и след това се въведе отново. Хроничното излагане на нарушаващия алерген може да причини повръщане и диария, дефицит на растеж и хипоалбуминемия (13) .
Цьолиакия. Известно още като глутенова ентеропатия, това е имунологично медиирано възпаление на тънките черва, причинено от чувствителност към хранителния глутен, което се среща при хора, които са генетично предразположени. Зърнените култури, които съдържат протеин, който отключва болестта, са пшеница, ечемик и ръж. Пациентите обикновено имат стомашно-чревни прояви, които могат да включват диария с обемни, миризливи, променливи изпражнения, свързани с разтягане и болки в корема, както и загуба на тегло поради малабсорбция (14). Диагнозата на цьолиакия се основава на определянето на тъканни антитрансглутаминазни антитела и антиглиадинови антитела, които са показали висока чувствителност и специфичност (15) .
Управление на пшеничната алергия е тази на симптомите, причинени от алергена. Най-прекият подход при лечението на всяка хранителна алергия е пълното избягване на инкриминирания алерген. Избягването на пшеница е една от изключително важните мерки при всички форми на проява, предизвикана от пшеница (6,8,9,11,12). Елиминирането на обикновена храна, като пшеница, от диетата обаче може да бъде трудно, тъй като това засяга качеството на живот на пациентите и е хранително предизвикателство.
Повечето пациенти с астма и/или алергичен ринит понасят прием на пшеница, но имат симптоми при вдишване на алергени. Управлението на IgE-медиирани алергии към пшеница се основава на избягването на хранителни и инхалаторни алергени в пшеницата, за да се избегне появата на симптоми (16). Обикновено при пациенти с пшенична алергия избягването на алергена и смяната на работното място са основните терапевтични мерки, свързани с фармакологичното лечение, необходимо за контролиране на алергичните прояви. Това са ограничителни мерки, които могат да повлияят на качеството на живот на пациентите.
По отношение на специфичното лечение, има малко данни за специфична имунотерапия с пшеница. Ако специфичната имунотерапия има ясна индикация за алергични респираторни заболявания, в случай на хранителни алергии съществуващите данни са по-малко убедителни. Няма стандартизирана специфична имунотерапия при пациенти с IgE-медиирана алергия към пшенични протеини. Съобщени са обаче малко случаи, разрешени чрез орална имунотерапия (ILO). Повечето данни на храните на МОТ са свързани с мляко, фъстъци и яйца. Публикувани резултати от не много големи клинични проучвания на МОТ за мляко, яйца и фъстъци показват процент на десенсибилизация в 90% от случаите. Десенсибилизацията изчезва, ако храната не се консумира ежедневно, но получената толерантност може лесно да се запази в случай на обикновени храни, като мляко и яйца (17). Основното ограничение на широкото използване на МОТ се дължи на опасенията относно безопасността на този терапевтичен метод; почти 10% от пациентите, лекувани с ILO, развиват системни реакции, които изискват адреналин (18) .
Най-често използваният протокол на МОТ се основава на поглъщането на алергена в хранителен носител и се осъществява в три фази: 1) фаза на ескалация - начална, на първия ден от МОТ и се състои в прилагането на 6-8 дози от включения алерген; 2) фазата на увеличаване на дозата, извършена задължително под медицинско наблюдение, която се състои в повишаване на дозата на всеки 1-2 седмици, до достигане на целевата доза; 3) фазата на поддържане, характеризираща се с ежедневно приложение на храна (в продължение на няколко години или през целия живот) (16). МОТ е по-малко подходяща за алергия към пшеница. Основната грижа на МОТ за алергията към пшеница е безопасността на този метод, тъй като пшеницата е една от храните, които най-често участват в хранителната анафилаксия, предизвикана от упражнения (FDEIA) (10,18). .
МОТ при пшеницата се използва в малки проучвания както за възрастни, така и за деца. В случаите, съобщени от МОТ на пшеница, методът се оказа подобен на МОТ за мляко и яйца. Има проучвания, доказващи ефективността на сублингвалната и подкожната имунотерапия, но няма наличен стандартизиран продукт за клинична употреба. Въпреки че се съобщава, че стандартната подкожна имунотерапия е ефективна в някои случаи на астма, FDA не препоръчва използването й с хранителни екстракти (19). Изборът на ILO като опция за лечение на пациенти с IgE-медиирана пшенична алергия се прави според клиничните особености на всеки отделен случай (20) .