Актуализация на боровата некроза - диагностика, патофизиология и терапия - ZWP онлайн - порталът за новини
дял
Болестта на некроза на челюстта се среща все по-често от зъболекарите в клиники и практики, затруднява лечението на компрометирани пациенти и изисква специални поведенчески мерки.
Задействащите фактори за некроза на челюстта са, от една страна, предишното облъчване в областта на главата и шията, напр. Б. след орален карцином на пода или тумори на ларинкса, от друга страна медикаменти с антирезорбтивни вещества от костния метаболизъм и инхибитори на ангиогенезата. Класовете лекарства, които потискат костния метаболизъм, включват бисфосфонати и все по-често използвания клас инхибитори на RANK лиганд. Целта на тази статия е да събере различните заболявания, които водят до некроза на челюстта, да представи терапията и да даде представа за настоящите и бъдещите причинно-следствени терапевтични подходи.
Исторически аспект
Некрозата на челюстната кост не е просто заболяване на 20 и 21 век. Още в епохата на индустриализацията се наблюдава, че работниците в кибритената индустрия в Англия развиват обширна некроза в областта на челюстта. Причината за това вероятно е преработката на бял фосфор с недостатъчни мерки за безопасност при работа. Това доведе до поглъщане на фосфорни съединения в костите, сравними с днешните бисфосфонати, а в някои случаи доведе до обезобразяване на възпаления и некроза в областта на главата и шията. Чрез подобряване на условията на труд, като Б. използването на въздушни филтри и отказът от преработката на бял фосфор за кибритената промишленост, болестта на „челюстта на Фоши“ първоначално се считаше за изчезнала. Поради възможността за палиативно и лечебно облъчване на пациенти с глава и шия от миналия век обаче отново се наблюдава значително увеличение на пациентите с некроза на челюстта.
Терминът остеорадионекроза е въведен, за да се разграничи етиологията. Маркс и сътр. описва некроза на челюстта в пациентския колектив след прием на бисфосфонати през 90-те години. Поради големия размер на доходите, ние наблюдаваме все по-голям брой пациенти в нашата клиника. Нова вълна от пациенти с некроза на челюстта се наблюдава след въвеждането на инхибиторите на RANK лиганд.
галерия
Определение за борова некроза
Типичният вид на некроза на челюстта е откритата кост, която не показва тенденция към заздравяване дори за по-дълъг период от време (осем седмици). При остеорадионекрозата, по дефиниция, е направено облъчване в областта на главата и шията. Рискът от заболяване се увеличава значително от интензивността на облъчване над 50 Gy. За разлика от остеорадионекрозата, свързаната с бисфосфонати некроза на челюстта няма анамнеза за облъчване, но анамнезата за лекарството е положителна за употребата на лекарството. Препоръчва се аналогично разграничение за друга лекарствено-индуцирана некроза на челюстта, като RANK лиганд челюстна некроза z. Б. като приемате Денозумаб ®. В допълнение към причината за заболяването може да се класифицира и стадийът на заболяването за свързаната с бисфосфонати некроза на челюстта. Етап I представя асимптоматична кост без болка и признаци на възпаление. В етап II заболяването става симптоматично. Има и признаци на инфекция с образуване на гной и абсцес. В етап III има и патологична фрактура, образуване на фистула след екстраорална или остеолиза до основата на долната челюст (фиг. 1–3).
Обхват на използване на бисфосфонати и инхибитори на RANK лиганд
Нарастващите честоти на лекарствено индуцирана некроза на челюстта са резултат от широкия спектър на употреба на бисфосфонати и инхибитори на RANK лиганд (напр. Denosumab ®), както при цял набор от доброкачествени и злокачествени заболявания. При злокачествени заболявания остеолитичният растеж на костните метастази се инхибира при карцином на гърдата и простатата. В някои случаи се обсъжда и пряко влияние върху клетъчната жизнеспособност на туморните клетки. Множественият миелом също може да бъде повлиян положително и отрицателните събития (свързани със скелета събития = SRE) в контекста на тези заболявания, като вертебрални фрактури, патологични фрактури и болка могат да бъдат намалени. Доброкачествените костни заболявания също се лекуват с тези класове лекарства. По-специално остеопорозата е от голямо значение поради нейното разпространение. Други заболявания са болестта на Paget, небактериалният остит и като опция за резистентния към лечение остеомиелит.
Патофизиология на боровата некроза
Ефектът на бисфосфонатите се основава на нарушаване на метаболизма на мевалоната. Бисфосфонатите, които не съдържат азот, водят до намаляване на нивото на АТФ в клетката. Азотсъдържащите бисфосфонати такива. Б. золедроновата киселина спира метаболизма на мевалонат, като предотвратява образуването на метаболита геранилгераниол (GGOH). По-нататъшното пренилиране на сигнални протеини като Rac, Cdc42 и Rho-GTPases вече не е възможно. Това води до инхибиране на клетъчната жизнеспособност и подвижност, нарушаване на цитоскелетната архитектура до апоптоза и клетъчна смърт. В допълнение към желания ефект върху остеокластите при доброкачествени и злокачествени заболявания на костите, остеобластите и клетките на меките тъкани, както и неоваскуларизацията и ангиогенезата, по-специално се инхибират от азотсъдържащите бисфосфонати. От това може да се изведе хипотезата, че в допълнение към инхибирането на костната регенерация, заздравяването на рани също е силно нарушено.
Рентгенологични признаци на некроза на челюстта
В допълнение към основния признак на откритата, резистентна на терапия кост, рентгеновата диагностика може също така да даде индикации, че костният метаболизъм се нарушава от лекарства или радиация. Постоянната алвеола е патогномонична: Това означава, че четири до шест седмици след изваждането на зъб, алвеолата все още не е преминала в рентгеновото изображение и е напълно видима. В допълнение, приложението на бисфосфонати разкрива подобна на пчелна пита структура на челюстта. Патологичните признаци при тези пациенти включват също секвестиране и патологични фрактури. Различни проучвания показват, че триизмерните изображения могат много добре да окажат помощ при планираната операция, но пълният обхват на некрозата не може да бъде надеждно изобразен.
Задействане на борова некроза
В допълнение към нарушаването на костния метаболизъм, обикновено се изисква задействащ фактор за започване на процеса, водещ до развитие на некроза на челюстта. Тук трябва да се споменат най-вече екстракциите на зъби без следното пластмасово покритие, последвани от хирургични интервенции като имплантации. В допълнение, точките на натиск на протезата, както и нелекувания пародонтит и апикалното възпаление на зъбите могат да служат като тригери. В няколко случая не може да се установи причинно-следствена връзка. От това следва, че като действа правилно и рано идентифицира рисковите фактори, зъболекарят може да намали честотата на некроза на челюстта. Стоматологичната рехабилитация преди радиация или лечение тук играе решаваща роля. Пациентите, приемащи бисфосфонат, също трябва редовно да бъдат посещавани от зъболекаря като част от профилактиката.
Хирургични интервенции при облъчени пациенти или под бисфосфонатна терапия
Основният приоритет при хирургични интервенции като екстракция на зъби е внимателното боравене с твърдата и меката тъкан: Интервенцията трябва да се извършва при периоперативна антибиоза, костните ръбове да се изглаждат и затварянето на рани да се извършва на няколко слоя. Храненето чрез сонда и, в случай на явна некроза, интравенозно (IV) антибиотично покритие може да бъде полезно. За да се позволи многопластово затваряне на раната, се използват различни техники за покриване, като например Б. Periostkipplappen. Други възможности са подготовка на мускулите на дъното на устата за покриване на дефекти в долната долночелюстна област. Мастната тапа Bichat може да се използва и за покриване на меките тъкани в горната челюст. Ситуацията с дефекти в контекста на некроза на челюстта може да бъде толкова обширна в напреднал стадий на заболяването, че човек трябва да прибягва до микросъдови отдалечени клапи, за да реконструира части от челюстта.
Съвременни методи на терапия
В много ранните стадии на заболяването може да се предприеме опит за терапия, като същевременно се подобри хигиената на устната кухина и се използва орално антибиотично покритие. Често обаче единственият оставащ вариант е хирургичният подход с отстраняване на некротичната кост и без напрежение, ако е възможно многослойно покритие. В случай на обширна некроза, хоспитализацията е от съществено значение. Тук заздравяването на рани може да се постигне чрез i.v. насърчават се антибиотична терапия и хранене през сонда чрез назогастрална сонда. Препоръчителният антибиотик е широкоспектърен антибиотик като Б. Амоксицилин с клавуланова киселина (Augmentan ®). Клиндамицин се дължи на единствения бактериостатичен ефект и профила на страничните ефекти с z. Б. стомашно-чревни оплаквания само лекарство от втория избор.
Други автори: Dr. Д-р Пол Хейман, д-р Ан Атрод, проф. Д-р Д-р Андреас Неф