Агресивно терапевтично понижаване спрямо леко ниво на HbA1c - Онлайн CFA

Е нормализиране на стойността на HbA1c, т.е. H. терапевтично понижаване на стойността на HbA1c до 6,0–6,5%, което винаги е разумно и си струва да се стремим при диабетици тип II, дори ако е необходима агресивна лекарствена терапия?

агресивно

Не. Диабетиците тип II, които могат да постигнат „нормални“ (6,0%) или „ниски“ (7,0%) стойности на HbA1c само с диета и терапия с метформин, трябва да се придържат към него. Инсулиновите секретагоги или инсулин, от друга страна, трябва да се дават на диабетици само ако имат стойности на HbA1c от 8,0% въпреки гореспоменатата терапия; целевият HbA1c тогава трябва да бъде 7,5%. Диабетиците с инсулинови секретагоги или инсулинова терапия и стойности на HbA1c от 7,0% нямат предимства по отношение на инсулти, честота на слепота, честота на бъбречна недостатъчност, честота на ампутация и качество на живот и имат повишена смъртност от всички причини.

заден план

Гликацията на кръвния хемоглобин създава фракцията HbA1, състояща се от 3-те подфракции a, b и c. С-фракцията е доста постоянна 70% от общия HbA1, и двата параметъра имат еднакво значение. Като „памет на кръвната захар“, HbA1c отбелязва метаболизма на кръвната захар на пациента през последните 8 седмици. Здравият човек има нормално ниво на HbA1c от 4,0% до 6,0% от общия хемоглобин. Фалшиво високите или фалшиво ниските концентрации, дължащи се на разстройства, независими от глюкоза при пациенти, едва ли играят роля в ежедневната клинична практика.

Пациентите с диабет имат повишена стойност на HbA1c, пропорционална на средното им увеличение на кръвната захар. При захарен диабет повишаването на стойността на HbA1c е показател за развитието на микроваскуларни и макроваскуларни усложнения, за заболеваемост и смъртност. Следователно първоначално се препоръчва понижаване на стойностите на HbA1c до нормални стойности (т.е. 6,0%) и за диабетици. Скоро обаче стана ясно, че това често е много трудно да се постигне при диабетици: а) дори при агресивна лекарствена терапия, използваща комбинации от перорални антидиабетни средства и/или инсулин; б) Тези агресивни терапевтични подходи водят до вредни, понякога дори опасни хипогликемии, така че възникват все повече и повече съмнения относно ползата от „нормализирането“ на HbA1c при диабетици.

Термини за търсене/заявка за търсене (PICO = население, намеса, сравнение, резултат)

При диабетици тип II от всички възрасти (P) води до по-силно терапевтично понижаване на стойността на HbA1c до почти нормални стойности от около 6.0–6.5% (I) в сравнение с по-слабо терапевтично понижаване на стойността на HbA1c до стойности от около 7,0-7,5% (C) до подобряване на продължителността на живота, намаляване на свързаните с диабета усложнения и подобряване на качеството на живот (O)?

Стратегия за търсене

Първо бяха търсени най-уважаваните в международен план насоки. Съответни изявления по нашия въпрос бяха намерени в немски (AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachverbindungen), британски (NICE Национален институт за здраве и клинични постижения), шотландски (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network), САЩ (NCG National Guideline Clearinghouse), канадски ( Информационната база данни на CMA на Канадската медицинска асоциация, австралийските (NHMRC Национален съвет по здравеопазване и медицински изследвания Австралия) и Нова Зеландия (NZGG New Zealand Guidelines Group). Не са открити конкретни изявления по нашия въпрос в насоките на италианския SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, ISS) и немския NVL (Национални здравни насоки) и DEGAM (Германското общество по обща медицина).

За да можем да разгледаме всякакви допълнителни новопубликувани констатации, ние също извършихме Medline търсене на публикации от последните 24 месеца с думите за търсене „Хемоглобин А, гликозилиран [Mesh] И захарен диабет [Mesh] И смъртност И заболеваемост“ и установихме общо 43 Публикации, включително 4 рецензии.

Резултати

  • Няколко насоки препоръчват стойностите на HbA1c от „под 7,0%“ [1–6] или дори от „под 6,5%“ [7] като „обща“ терапевтична цел. Тези насоки са написани преди 2009 г., т.е. преди да се появят публикации, в които сериозното понижаване на HbA1c се разглежда като проблематично. Тези насоки обаче отчасти разграничават състоянията, при които по-висока стойност на HbA1c (до 8,0%) може да бъде подходяща като терапевтична цел: по-напреднала възраст, когнитивни нарушения с намалена способност за възприемане на хипогликемия, мултиморбидност, особено сърдечно-съдови заболявания, по-кратка продължителност на живота [4–7].
  • По-новите насоки, от друга страна, вече вземат предвид последните резултати от проучването (вж. По-долу) и посочват стойност на HbA1 от "под 8,0%" като "обща" терапевтична цел [8, 9].
  • Всички прегледани насоки [1–9] препоръчват индивидуално споразумение за целевата стойност на HbA1c с пациента, което отчита индивидуалната му ситуация полза-риск, съпътстващата му болест и психосоциалното му положение.
  • Проучването ACCORD [10] трябва да бъде прекратено преждевременно през 2008 г., тъй като броят на смъртните случаи при опит за понижаване на хемоглобина А1с до стойности при здрави хора се е увеличил значително в сравнение със стандартната терапия. Възможните причини са повишена хипогликемия, наддаване на тегло, лекарствени взаимодействия с множество комбинации или неизвестни ефекти на ново използвани лекарства.
  • Голямото проучване ADVANCE [11], което се проведе по същото време, показа, че терапевтичната група със „нормализирани“ (6.5%) стойности на HbA1c в сравнение със стандартната терапевтична група (HbA1c 7.0–7.9%) има предимство в профилактиката на диабетните заболявания Нефропатия, но няма полза при сърдечно-съдови усложнения и смъртност от всички причини.
  • Последните мета-анализи [12] и рецензии [13–15] показват, че агресивното понижаване на HbA1c (6.5%) забавя някои микроваскуларни усложнения и честотата на нефаталните миокардни инфаркти в сравнение със стандартната терапия със стойности на HbA1c на 7,0–8,0%, но няма положително влияние върху броя на инсултите, степента на слепота, честотата на бъбречна недостатъчност, степента на ампутация, качеството на живот и общата смъртност.
  • Все повече автори подчертават необходимостта от избягване на агресивно и бързо намаляване на кръвната захар, както и на малко проучени комбинации от 4 или повече групи антидиабетни вещества, тъй като те причиняват тежка хипогликемия и увеличават общата смъртност [16–18].
  • Голямо ретроспективно кохортно проучване, публикувано наскоро в Lancet [19], дори заявява, че 10% диабетици с най-нисък HbA1c (6.7%) имат по-висока обща смъртност и по-висок процент на сърдечно-съдови събития от 10% диабетици с най-високи стойности на HbA1c (9,9% и повече).
  • В последното проучване [19] общата смъртност на тези диабетици, които са били зависими от инсулиновите секретагоги или са доставяли инсулин, е най-ниска при тези със стойност на HbA1c от 7,5%. Следователно тази група пациенти трябва да се стреми към тази стойност на HbA1c.
  • Всички диабетици обаче трябва да останат на диета и терапия с метформин възможно най-дълго. H. да се лекувате без секретор на инсулин и без добавен инсулин. Тъй като само при терапия с метформин не се наблюдава хипогликемия, човек може и трябва да се стреми към възможно най-ниската стойност на HbA1c (за разлика от единствения или комбинирания инсулинов секретагог или инсулиновата терапия) [20].

коментар

Според последните открития диабетиците трябва да се стремят към стойност на HbA1c от около 7,5%. Само пациенти без предишни сърдечно-съдови заболявания, които не са твърде стари и не са склонни към хипогликемия, могат да се стремят към по-ниски стойности на HbA1c и само ако могат да направят това само с терапия с метформин, но във всеки случай не под 6,5%.

Освен това досега има само проучвания с крайни точки за метформин, глибенкламид и човешки инсулин с доказани ползи по отношение на заболеваемост и смъртност. Доказано е, че гликлазидът е полезен само по отношение на диабетната нефропатия. Няма проучвания с определяне на крайни точки за останалите антидиабетни средства, както и за комбинации от три или четири антидиабетни средства.

Саймън Костнер за екипа на EbM

1. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Насоки на EbM, доказана медицина за клиники и практики. Форма на книга, 4-то издание 2008 г., Verlagshaus der Ärzte GmbH

2. Мрежа на шотландските междууниверситетски насоки ЗНАК. Управление на диабета. Национална клинична насока. N. 116. март 2010 г. www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (достъп до 11 април 2010 г.)

3. Група за насоки от Нова Зеландия (NZGG). Управление на диабет тип 2. Насоки, основани на доказателства за най-добри практики. Декември 2003 г., Дата на преглед: 2006. www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/Diabetes_full_text.pdf (достъп до 11 април 2010 г.)

4. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. Национални доказателствени насоки за контрол на кръвната глюкоза при диабет тип 2. Диабет Австралия и NHMRC, Канбера 2009

5. Канадска асоциация за диабет, Експертна комисия за насоки за клинична практика. Канадска диабетна асоциация 2008. Насоки за клинична практика за превенция и лечение на диабет в Канада. Може ли диабет J. 2008; 32 (добавка 1): S1-S201

6. Няма изброени автори. Резюме: Стандарти за медицинска помощ при диабет - 2010. Диабетна грижа, том 33, Suppl 1, януари 2010 г.

7. Национален съвместен център за хронични заболявания. Диабет тип 2: национално клинично ръководство за управление в първичната и вторичната помощ (актуализация). Лондон: Кралски колеж по лекари, 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/ 40803.pdf (достъп до 11 април 2010 г.)

8. Институт за подобряване на клиничните системи (ICSI). Диагностика и лечение на захарен диабет тип 2 при възрастни. Bloomington (MN): Институт за подобряване на клиничните системи (ICSI); 2009 май.114 стр.

9. Германско общество за диабет (DDG) и Германско дружество за гериатрия (DGG). Диагностика, терапия и проследяване на захарен диабет в напреднала възраст. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/057-017.pdf (достъп до 11 април 2010 г.)

10. Действието за контролиране на сърдечно-съдовия риск в групата за изследване на диабета. Ефект от интензивното понижаване на глюкозата при диабет тип 2. N Eng J Med (2008) 358: 2545-2559

11. Съвместната група ADVANCE. Интензивен контрол на кръвната глюкоза и съдови резултати при пациенти с диабет тип 2. N Eng J Med (2008) 358: 2560-2572

12. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Ефект на интензивния контрол на глюкозата върху сърдечно-съдовите резултати и смъртта при пациенти със захарен диабет: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Лансет. 2009 г. 23 май; 373 (9677): 1765-72

13. Demssie YN, Soran H, Younis N. Строг гликемичен контрол и сърдечно-съдови заболявания при диабет тип 2. Преглед. Br J Hosp Med (Лондон). 2009 януари; 70 (1): 31-2, 34

14. Cheung NW, Conn JJ, d'Emden MC et al; Австралийско общество за диабет. Изложение на позицията на Австралийското общество за диабет: индивидуализация на гликираните цели на хемоглобина за възрастни със захарен диабет. Med J Aust. 2009 г. 21 септември; 191 (6): 339-44

15. Standl E, Müller M, Schnell O. Въздействието на терапията за понижаване на глюкозата върху сърдечно-съдовите резултати. Преглед. Best Pract Res Clin Ендокринол Метаб. 2009 юни; 23 (3): 401-11

16. Aumiller J. Критични въпроси за терапията на диабета и нейните последици. HbA1c: Може ли да е повече от 7? MMW Fortschr Med.2009 г. 15 октомври; 151 (42): 14-6

17. Hanefeld M. Намаляване на кръвната захар и сърдечно-съдовите ползи: Какво знаем днес? Немски Med Wochenschr. 2010 февруари; 135 (7): 301-7. Epub 2010 9 февруари

18. Mitka M. Агресивният гликемичен контрол може да не е най-добрият избор за всички пациенти с диабет. ДЖАМА. 2010 г. 24 март; 303 (12): 1137-8

19. Currie CJ, Peters JR, Tynan A et al. Оцеляването като функция на HbA (1c) при хора с диабет тип 2: ретроспективно кохортно проучване. Lancet. 2010 6 февруари; 375 (9713): 481-9. Epub 2010 26 януари

20. Balkau B, Simon D. Оцеляване при хора с диабет тип 2 като функция от HbA (1c). Лансет. 2010 6 февруари; 375 (9713): 438-40. Epub 2010 26 януари