ACO ASSO
Доклад за консенсус относно колоректалния рак
6. Рентгенологична диагностика на колоректален рак
Координация:
М. Балдт, Виена
Е. Толи, Филах
Със съдействието на:
Р. Фотър; Грац
Н. Гризман, Залцбург
В. Яшке, Инсбрук
Г. Лехнер, Виена
А. Майер, Виена
Г. Мостбек, Виена
W. Oser, Feldkirch
- Целта на скрининга е да се открият колоректалните карциноми възможно най-рано, за да могат да бъдат подложени на лечебна терапия.
- В случай на клинично подозрение за наличие на колоректален рак, първичната диагноза трябва да докаже или изключи това заболяване с висока точност.
- Предоперативното стадиране на колоректалния рак има за задача точно да регистрира разпространението на болестта, за да позволи на пациента да получи оптималната терапия.
- Последващите грижи трябва да улавят локални рецидиви и метастатични промени възможно най-рано, за да могат да бъдат насочени към целенасочена терапия.
Въведение
Честотата на колоректалния рак се е увеличила в световен мащаб през последните години. През 1993 г. са регистрирани 4233 нови случая в австрийския регистър за рака. Колоректалният карцином е най-често срещаното злокачествено новообразувание (преди злокачествени заболявания на млечната жлеза, n = 4 006) .Периодичността на живота на този тумор в продължение на 5 години зависи от стадия на заболяването при първичната диагноза и варира от 5-90%. Средната 5-годишна преживяемост е 40-50%. Само около 40% от всички колоректални карциноми са ограничени до първичния тумор; в 60% от случаите вече съществуват лимфни възли или отдалечени метастази.
Прибл. 30-41% от туморите са разположени в ректума, 20-37% в сигмоида, 10-11% в низходящото дебело черво, 12% в напречното, 8-16% във възходящото дебело черво и 8-10% в цекума. С напредване на възрастта се наблюдава увеличаване на десните лезии.
Първична диагностика и скрининг
Първичната диагноза на колоректалния карцином все още се основава на иригоскопия (контрастна клизма на дебелото черво, използваща техника на двоен контраст) и ректоскопия или колоноскопия.
По принцип се приема теорията за „аденома-карциномната последователност“ в смисъл на карцином, развиващ се от първоначално доброкачествени полипи, при което отнемането отнема около 3-5 години. При размер на полипа до 1 см, честотата на карцинома е около 1%. От това произтича изискването за изображения за откриване на полипи> 1 см с достатъчна точност. И иригоскопията, и колоноскопията отговарят на това изискване: използвайки техниката на двойния контраст, иригоскопията постига чувствителност от 90-95% за размер на полипа> 1 cm. Като ограничение на колоноскопията е посочено в литературата, че изследването може да се извърши успешно в сляпото черво в приблизително 57-84% от случаите. Прибл. 12% от всички полипи не са открити с този метод, 10% в невидими участъци на дебелото черво. За разлика от това, иригоскопията позволява оценка на всички участъци на дебелото черво в приблизително 95% от случаите. Споменатите резултати могат да бъдат постигнати само за двата метода с оптимална подготовка на пациента (= евакуация на червата).
Всеки пациент с рентгенологични промени, за които има съмнения, че са ракови, трябва да се подложи на колоноскопия с биопсия. Колоноскопията, особено в комбинация с биопсия, има по-висока специфичност при диагностицирането на полипи, отколкото иригоскопията.
Иригоскопията е метод на избор при търсене на вторични карциноми при тумори, които не могат да бъдат предадени ендоскопски. Тези синхронни вторични ракови заболявания трябва да се очакват с честота около 5%.
Многобройни международни проучвания разглеждат по-специално следните четири Прожекция-Методи: хемокултен тест, ректосигмоидоскопия, колоноскопия и иригоскопия. Хемокултният тест може да открие само около 30-40% от карциномите, но в същото време дава фалшиво положителни резултати при 60-80%. Комбинацията от хемокултна със сигмоидоскопия донесе значително подобрение в резултатите, но сигмоидоскопията обхваща само около 50% от всички колоректални карциноми. Скринингът чрез иригоскопия или колоноскопия е малко по-скъп и сложен, но значително подобрява чувствителността. Тъй като колоноскопията не може да види цялото дебело черво при приблизително 16-47% от пациентите, е средно по-скъпа от рентгеновото изследване и също така има риск от усложнения от 0,1-0,5%, както Американският колеж по лекари, така и Американската организация за син кръст/син щит препоръчва иригоскопията като основен метод за скрининг от 1991 г. насам. Поради споменатия бавен растеж и дегенерация, с нормален семеен риск, се препоръчва преглед на всеки 3-5 години от 50-годишна възраст.
Предоперативно стадиране на колоректален рак
| Таблица 1: TNM стадиране на колоректален рак |
| Т1: Ту до субмукоза |
| T2: Tu до Muscularis propria |
| T3: Ту до сероза или мастна тъкан |
| Т4: Инвазия на други органи или перитонеалната кухина |
| N0: няма засягане на лимфните възли |
| N1: 1-3 регионален LNN |
| N2:> 3 регионални LNN |
| N3: LNN по протежение на съдовия запас |
| M0: няма отдалечени метастази |
| M1: отдалечени метастази |
Постановка на тумор
Нито това Иригоскопия (Двойна контрастна рентгенова снимка) и колоноскопия са подходящи за локално стадиране, тъй като нито един от методите не може да оцени дълбочината на инвазия на тумора.
Определянето на Т стадия обаче е от голямо значение поради планирането на операцията, особено при рак на ректума. The трансректална сонография може да прави отлична разлика между субмукозата и muscularis propria (T1/T2), за съжаление диференциацията на етапи T2/T3 често е относително трудна поради перитуморни инфилтрации, общата точност на метода е около 64-80%. Следователно алтернатива за бъдещето е Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) което може да се извърши и с помощта на ендоректална намотка, но засега се предлага само в няколко центъра. Въз основа на първата литература, този метод може да прави разлика между всички стадии на тумора относително добре (точност приблизително 81%). За да се разграничат етапите T3/T4 е също така Компютърна томография (CT) подходящ с точност от около 80%. Перкутанната сонография не може да допринесе значително за този въпрос; по-специално, хидроколоновият ултразвук също не отговаря на очакванията.
Тази, която наскоро стана достъпна в отделни центрове Ендосонография на дебелото черво използва високочестотни преобразуватели, които са прикрепени към върха на специални ендоскопи за странично гледане. По принцип с този метод може да се изследва цялото дебело черво; понастоящем не може да се направи окончателно изявление за бъдещото му значение.
N постановка
Доказателствата за инфилтрация на лимфни възли се базират във всички образни методи (сонография, CT, MRT) само на оценката на размера на лимфните възли. Относително ниската точност на тези методи се дължи на факта, че микрометастазите в нормални размери на лимфните възли се откриват, а от друга страна, реактивните възпалителни разширения на лимфните възли могат да бъдат класифицирани като неопластични. По принцип локорегионалните и централните лимфни възли с размер 5-10 mm се считат за заподозрени за инвазия. Въз основа на тези критерии не се получава терапевтично значима информация за сонография, КТ и ЯМР със чувствителност и специфичност около 50%.
Локорегионално N-стадиране на рак на ректума може да се извърши и в отделни центрове, като се използва трансректална сонография или ЯМР. И двата метода използват формата и структурата на лимфния възел като допълнителни критерии за оценка. Използвайки тези параметри, се дава точност при определяне на лимфните възли от 78% за ЯМР и 73% за сонография.