Абсцес на слезката

Абсцесът на далака е локализирана колекция от некротична възпалителна тъкан, причинена от бактериални, гъбични или паразитни фактори. Клинично характерна треска, заедно с болка в горния коремен квадрант, повръщане, студени тръпки и левкоцитоза. (2)

Абсцесът на слезката е рядко състояние, с честота до 1%, но с висока смъртност (до 50% и дори 100% за пациенти, които не получават антибиотична терапия). Терапевтичното лечение може да намали смъртността с до 10%. Честотата може да се увеличава поради употребата имуносупресивни агенти и разпространението на имуносупресията, повишената преживяемост на пациентите с левкемия и увеличената честота на злоупотреба с наркотици.

Широко приетото лечение за абсцес на далака е спленектомия и антибиотична терапия, но може и да се използва перкутанна аспирация и дренаж имагистично ръководени. Някои медицински изследвания предполагат, че спленектомията ще има по-добра прогноза от перкутанните техники или просто интравенозните антибиотици. (6)

Широка наличност на методи за изображения (компютърна томография, коремна ехография) позволява ранна диагностика и насочва лечението, като по този начин подобрява прогнозата. (3)

Анатомия на далака

Нормалният далак на възрастен тежи до 150 грама и има дължина 11 см, като е овален орган. Това е най-голямото локализирано натрупване на лимфоидна тъкан в тялото. Слезката е разположена зад лявата хемидиафрагма и е прикрепена към стомаха, левия бъбрек и диафрагмата чрез гастроспленичните, лиенореналните и френолиеналните връзки. Гастроспленичният лигамент съдържа къси стомашни съдове, които могат лесно да бъдат повредени по време на интервенции в областта.

Хирургът винаги ще обмисля аномалии на далака, включително полиспления, аспления или аксесоар далак. Най-често срещаният е допълнителният далак. Единичен или множествен допълнителен далак може да се намери в хилума на далака, панкреаса, ретроперитонеума, черния дроб или чревната мезентерия.

Размерът и местоположението на абсцеса на далака определя връзката му със съседните органи и възможните пътища за удължаване, или фистулизация. Самотните или множествените абсцеси обикновено остават в капсулата на далака. Абсцесът, напреднал до горния полюс на далака, може да фистулира до плеврата. Абсцесът, произхождащ от долния полюс, може да включва сгъване на далака и да комуникира с лумена на дебелото черво, а стомахът и панкреасът могат да бъдат засегнати по сходни начини.

Причини и рискови фактори

Основните причини за абсцес на далака включват следното:

инфекцията с анаеробни бактерии се счита за основна причина;
метастатична инфекция с бактериално разпространение, като сепсис;
непрекъсната инфекция, като перинефричен абсцес или инфектиран панкреатит;
инфаркт на далака и прекомерно добавена инфекция;
травма на далака;
имунодефицитни състояния (химиотерапия/трансплантация на органи, левкемия и СПИН), особено за тези с множество абсцеси на далака. (7)

Абсцесът на далака има различни етиологии. Най-често срещаният е хематогенно удължаване с произход от отдалечено инфекциозно огнище в организма.

ендокардит инфекциозен, състояние, свързано със системна емболизация в 50% от случаите, има честота от 20% от свързания абсцес на далака. Други източници на инфекция включват: щитовидна и паращитовидна жлеза, малария, инфекции на пикочните пътища, пневмония, остеомиелит, мастоидит и тазови инфекции. Панкреатичните, ретроперитонеалните и субфреничните абсцеси, както и дивертикулитът, могат да повлияят на далака непрекъснато.

Травма на далак е друг признат етиологичен фактор. Инфаркт на далака, резултатът от системни заболявания като хемоглобинопатии (особено сърповидно-клетъчна болест), левкемия, полицитемия или васкулит, може да прогресира до абсцес на далака. (5)

Лица алкохолици, диабетици и пациенти имуносупресиран са сред най-податливите на абсцес на далака. Рядко абсцесът на далака може да бъде причинен от паразитна инфекция като бруцелоза или пъпна катетеризация при новороденото.

Инфекциозни агенти, участващи в образуването на абсцес на далака Те включват:

грам-положителни черупки (стрептококи, стафилококи, ентерококи);
грам-отрицателни бацили (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas species, Salmonella);
анаероби (Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium acnes)
полимикробни средства до половината от причините;
гъбични (Candida);
необичайна флора (Burkholderia pseudomallai, микобактерии, актиномицети), особено при имуносупресори. (7) (2)

Знаци и симптоми

Анамнезата и клиничният преглед не са достатъчни за диагностицирането на абсцеса на далака, тъй като е спешен хирургичен случай. Информацията от медицинската история и клиничната картина може да предполага тази диагноза. Признаците и симптомите на абсцес на далака не са много специфични, оставайки диагностично предизвикателство. Класическа триада (треска, болка в горния коремен квадрант и спленомегалия) се наблюдава само при една трета от пациентите. Симптомите на абсцес на далака могат да бъдат променливи и зависят от местоположението, размера и прогресията на инфекциозния процес. Те могат да бъдат остри, подостри или хронични. Дълбоките абсцеси на далака могат да бъдат безболезнени и придружени от септични симптоми. (7)

Треска присъстващи при повечето пациенти могат да бъдат умерени, продължителни, периодични или дори отсъстващи, докато болка в корема се среща в 60% от случаите, често брутално, с максимална точка в левия хипохондриум. Болката означава периспленита. Увреждането на диафрагмалната плевра може да причини болка в рамото. Свързаният епоним е знакът на Кер. Плеврит на гърдите около левия бял дроб се влошава от кашлица и принудително издишване. Общото състояние на rсложноu и могат да бъдат включени други конституционни и диспептични признаци, всички от които се срещат при други септични разстройства.

На физическия изпит болезнена нежност в корема може или не може да бъде придружено от защита на мускулите в левия коремен квадрант. Може да има оток на супрасленичните меки тъкани. Може да се наблюдава и болезнена костовертебрална чувствителност. спленомегалия наблюдава се по-рядко, вероятно поради ранната диагностика чрез широкото използване на образни методи. Прегледът на гръдния кош е неспецифичен и може да включва намалена звучност в основата на левия бял дроб, леви базиларни хрипове или издигане на лявата хемидиафрагма. (2) (4)

Диагностична

Лабораторни изследвания

пълната кръвна картина показва левкоцитоза над 20 000 cel/mm3, с отклонение вляво; може да отсъства при имунокомпрометирани пациенти;
повтарящи се и положителни кръвни култури могат да подскажат диагнозата.

Образни изследвания

проста рентгенова снимка на корема - коремната рентгенова снимка не успява правилно да оцени абсцеса на далака; могат да бъдат идентифицирани само косвени признаци на натрупване на газове на далак и реактивен плеврит на левия хемиторакс;
абдоминална ехография - абсцесът на далака е слабо разграничен с променлив външен вид, предимно хипоехоген до хиперехоген; наличието на газови мехурчета може да бъде идентифициран признак, въпреки че повечето абсцеси на далака не съдържат въздух;
изследване с компютърна томография - обикновено абсцесът на далака е лезия с ниска централна плътност и периферен контраст, когато се е образувала капсула;
ЯМР изследване - може да покаже множество, многолокулярни или единични лезии на далака; характеристиките варират в зависимост от размера на абсцеса и инфекциозния агент; силата на сигнала е течна. (6) (1)

Лечение

След поставяне на диагнозата абсцес на далака, пациентът трябва да бъде хоспитализиран и лекуван в болница. Лечението зависи от общо състояние на пациента, съпътстващи заболявания и топография на абсцес. Емпиричното приложение на широкоспектърни антибиотици играе основна роля в началната терапия на абсцес на далака. Успехът на антибиотичната терапия не се влияе от наличието на множество абсцеси или полимикробна флора. Изборът на антибиотик също се прави в зависимост от културите. (2)

Перкутанен дренаж все по-често се приема сред лекарите като ефективно и по-малко инвазивно лечение в сравнение с класическата хирургия при някои пациенти. Отчетеният процент на успех при перкутанен дренаж е 60-100%. Дренажът запазва далака и избягва риска от постпленектомични инфекции. Може да се използва и при определяне на времето на класическа интервенция, по избор при клинично нестабилни пациенти или такива с множество съпътстващи заболявания. Ранната диагностика и перкутанният дренаж могат да увеличат шанса за запазване на далака и по този начин имунната му функция. Особено полезен е при пациенти с едноочни или двукулни колекции и ако естеството на съдържанието на абсцеса позволява минимално инвазивен дренаж. Мултилокуларни абсцеси, зле дефинирани кухини, септсложнодържави и некротични останки не реагират на перкутанен дренаж. (6) (7)

Класическа хирургия тя е запазена за стабилни пациенти, които не могат да бъдат лекувани минимално инвазивно. спленектомия отдавна се счита за стандартно лечение на абсцес на далака. В зависимост от съпътстващите заболявания на пациента, отворената спленектомия има смъртност между 0-20%. Методът премахва септичния източник и засегнатия орган, позволявайки на хирурга да изследва други съжителстващи септични колекции.

Лапароскопска спленектомиясложно той е безопасен и ефективен при някои пациенти. Може да се извърши без заболеваемост и смъртност и пациентите са хоспитализирани за по-кратък период от време. Рядко периспленичните сраствания са толкова тежки, че дисекцията между далака и съседните структури е невъзможна. В този случай се извършва класическа спленектомия и колекцията се източва.

Отворен дренаж използва се, когато абсцесът не може да се дренира перкутанно. В зависимост от местоположението на абсцеса може да се използва един от следните 3 маршрута:

трансплеврален - изисква резекция на реброто 12 и дренаж през диафрагмата;
коремна екстраперитонеална - достъп на абсцеса през страничната коремна стена между перитонеума и коремните мускули;
ретроперитонеално - използва се, когато абсцесът се простира до хълбока. (4)

Трудната локализация на органа увеличава риска от ятрогенен кръвоизлив или увреждане на органа. Пациентите трябва да бъдат подготвени за кръвопреливане (кръвна група и Rh модел). Антибиотична терапия с широкоспектърни антибиотици действието е задължително. Ще се използва A назогастрална сонда за декомпресия на стомаха. Рискът от нараняване на дебелото черво изисква предоперативна подготовка от клизма. В бъдеще пациентът ще се нуждае многофункционални ваксини.

усложнения

Късните усложнения включват:

остатъчен интраабдоминален абсцес, панкреатични или ентерични колекции или фистули;
чревна обструкция и вентрална херния;
рецидивиращ абсцес на далака, постпленектомия сепсис. (5)

Смъртността при нелекувани случаи е близо 100%. Усложненията са многобройни и най-важните включват: свободно разкъсване в перитонеалната кухина с генерализиран перитонит, руптура в дебелото черво, ерозия през диафрагмата.
Непосредствените усложнения на лекувания абсцес на далака включват:

масивен кръвоизлив от съдове на далака или паренхим;
пневмоторакс, ляв плеврит, субфреничен абсцес, постпленектомичен сепсис;
перфорация на дебелото черво, стомаха или тънките черва;
псевдокиста или панкреатична фистула, постпленектомична тромбоцитоза. (8) (3)

Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!