8 Безболезнено увеличаване на скроталното съдържание - Медицински съюз на Северен Рейн

Допълнителна информация и диференциална диагностика за заверения доклад за случая "Увеличение на скротума на Schmzerlose"

научно оценен от професор д-р Малте Лудвиг, главен лекар на отделението по ангиология и флебология на Вътрешната клиника Dr. Аргиров, планина.

безболезнено

от Мирко Мюлер

Симптоми и констатации

В този конкретен случай е диагностициран стромален тумор на тестиса - злокачествен тумор на Sertoli клетки. Повечето тумори на тестисите се срещат на възраст между 30 и 40 години. За семиномите има друг пик на честота около 60-годишна възраст. Стромалните тумори съставляват по-малко от 10 процента от всички тумори на тестисите. Клетъчният тумор на Сертоли, принадлежащ към тази група, е рядкост, с около 250 съобщени случая по целия свят. Злокачествената форма се среща само в около 10 до 20 процента от случаите, така че могат да се приемат 25 до 50 случая в целия свят.

Описаните симптоми - неясно повишаване на температурата, нежелана загуба на тегло и синкоп - са нетипични за пациентите с рак на тестисите и обясняват, наред с други неща, дългия път до диагностицирането. Освен синкопа, симптомите говорят за класическите симптоми на В, както може да се намери например в контекста на други злокачествени или хронични възпалителни заболявания. Анамнестията на пациента гласи, че той често е бил в чужбина поради работа (шофьор). Следователно първоначално се разглежда инфекциозно заболяване.

Въпреки че присъствието на злокачествено заболяване, например хематологичен или стомашно-чревен произход, е взето предвид при диференциалната диагноза, новаторската палпация на тестиса остава скрита дълго време поради липса на изследване на външните полови органи. В този контекст тук трябва да се спомене, че нашите собствени проучвания на студенти по медицина показват, че изследването на външните полови органи, включително ректалното изследване, не се извършва по време на приемния преглед, най-вече поради неразбраното чувство на срам.

Тъй като лабораторните анализи, с изключение на анемията и увеличаването на CRP, бяха нормални, а също и при образни процедури (конвенционална рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна томография на гръдния кош и корема, сцинтиграфия на скелета), имаше съмнение, ако симптомите продължават относно постъпване на инфекциозно заболяване в инфекциозното отделение на университетската болница Дюселдорф. По време на проучването там пациентът заявява, че повишаване на стойността на PSA (най-скоро до 9,52 ng/ml) е било забелязано в хода на предишни рутинни изследвания. Ето защо през последните четири години бяха направени общо четири биопсии на простатата, всяка без данни за злокачествено заболяване. Вместо това се появи хистологичната картина на хроничния простатит. В нито един момент не се съобщава за забележима осезаема находка на тестиса. Не на последно място поради съществуващите вече подозрения за рак на простатата от страна на колегите, в нашата клиника беше представена консултация. По време на клинично-урологичния преглед съдържанието на десния скротум се чувства значително увеличено и подозрително.

По отношение на диференциалната диагноза първоначално се смяташе епидидимит с ангажиране на тестиса. Това беше подкрепено от проблеми с обструктивната микция с анамнестично образуване на остатъчна урина, хистологичната картина на простатит и състоянието след няколко биопсии на простатен удар. Освен това както повишените температури, така и анемията - макар и не в еднаква степен - и повишаването на стойностите на CRP съответстват на това. Липсата на левкоцитоза не е критерий за изключване. Това обаче не би изяснило загубата на тегло. В крайна сметка, в конкретния случай, тактилните находки във връзка със сонографските находки са новаторски за злокачествен процес на тестиса. Индикациите за ингвинална експозиция на тестисите, които неизбежно са резултат от това подозрение, потвърждават подозрението както интраоперативно, така и по-късно хистопатологично.

Диференциална диагноза на тумор на тестисите

Тумори на тестисите

Обикновено туморите на тестисите могат да бъдат диагностицирани относително надеждно чрез палпация дори от невролози. В повечето случаи пациентът съобщава за безболезнено (около 20-30 процента също болезнено) увеличение на скроталното съдържание. Това е предимно "твърдо като камък" и от време на време с неправилна повърхност. В конкретния случай пациентът не е забелязал разширяването на скроталните си органи - което е довело до дългия латентен период преди поставянето на диагнозата. Придружаващите симптоми като загуба на тегло, нощно изпотяване, болки в гърба и изтощение обикновено характеризират напреднали, метастатични случаи. По време на диагностицирането това е случаят в 10 до 30 процента от случаите.

Туморни маркери

При съмнение за тумор на тестисите е задължително предоперативното определяне на туморните маркери.

"Класическите тестови маркери на тестисите" включват алфа-фетопротеин (AFP), човешки хорионгонадотропин (бета-HCG), плацентарна алкална фосфатаза (PLAP) и неспецифична лактат дехидрогеназа (LDH). Въпреки че споменатите маркери не могат да се използват за скринингови цели, те служат като параметри за напредък по време и след терапията в случай на патологично увеличение.

Ултразвуковото изследване се превърна в незаменима част от диагностиката днес. В зависимост от основния туморен обект, сонографската картина е много многостранна. Общото между всички тях е, че интратестикуларна маса може да бъде разграничена от незасегнатия тестикуларен паренхим. Ако туморът вече е много голям, може да се окаже, че не е показан непокътнат тестикуларен паренхим.

Тест за урина се препоръчва за V.a. тумор на тестисите не е задължителен, но се извършва като част от общата урологична диагностика. Транскроталната биопсия е забранена, ако има съмнение за тумор поради риск от разливане на туморни клетки. Ако има и най-малкото съмнение за тумор на тестисите, ингвиналната експозиция е задължителна.

Злокачественият тумор на тестисите обикновено може да бъде идентифициран макроскопски без никакви проблеми след хирургично излагане. Хистологичното типизиране е изключително важно за прогнозата и терапията. Ако диагнозата „злокачествен тумор на тестисите“ е потвърдена хистологично, степента на заболяването се диагностицира чрез компютърна томография (КТ) на гръдния кош и корема. Ако пациентът има неврологични симптоми, трябва да се направи CT череп. Конвенционалните рентгенови лъчи практически не играят роля при оценката на метастази от тумора на тестисите. Магнитно-резонансната томография е запазена за специални показания и, подобно на скелетната сцинтиграфия и позитронно-емисионната томография (PET), не е една от стандартните процедури. Последното представлява интерес само в хода на химиотерапията на тестикуларен тумор по отношение на достойнството на жизненоважна туморна тъкан, при което тератомите не могат да бъдат диагностицирани от PET.

Хидроцеле е локва с вода в tunica vaginalis testis. Последният се слива след спускането на тестиса. Ако затварянето не се осъществи, се получава открит вагинален процес. В резултат на травма или възпаление може да настъпи повишено производство на течности в tunica vaginalis testis, което води до хидроцеле.

Клинично хидроцеле се характеризира с бавно нарастващо увеличаване на скроталното съдържание. Този процес често се развива в продължение на месеци и години. По време на изследването хидроцеле се усеща като устойчива, безболезнена съпротива. Това може много лесно да се диагностицира сонографски като без ехо маса около тестисите или епидидима. Не рядко това също е камерно.

Доказателствата за хидроцеле не изключват наличието на тестикуларен тумор или епидидимит. Тя може да бъде случайна или да възникне като последваща реакция към възпалението (така нареченото придружаващо хидроцеле).

Днес диафаноскопията, т.е. изследването на съдържанието на скротума, вече не е важно. Преди да бъде въведена сонографията, това беше прост метод за диагностициране на хидроцеле чрез неговия полупрозрачен ефект. Понякога предимно по-възрастни колеги правят транскротална пункция за тестис на хидроцеле. Това е свързано с повишен риск от инфекция и освен това само от временен успех. Симптоматичното хидроцеле се възстановява хирургично.

Епидидимит

Епидидимит (епидидимит) може да бъде добре очертан въз основа на историята и почти неизменната констелация от инфекции в кръвта. Следните предразполагащи фактори говорят за наличието на епидидимит: проблеми с обструктивната микция, вероятно с остатъчна урина и състояние след ендоскопски и/или хирургични мерки на простатата или пикочния мехур.

Често се описват симптоми на инфекция на пикочните пътища, които предшестват епидидимит. Те включват полякиурия и дизурия. Клинично, нарастващата болезненост на засегнатия епидидим, по-късно и на цялото скротално съдържание, зачервяване на засегнатата половина на скротума и изчезване на скроталните кожни гънки, увеличаване на размера на скроталното съдържание и повишаване на температурата показват това.

В напреднали случаи скроталната кожа над тестиса вече не може да се движи, тъй като прилепването на обвивките на тестисите е причинено от възпаление. Разширеният епидидим може да бъде ясно визуализиран чрез сонография. Не е необичайно текстурата да изглежда нехомогенна, от време на време с калцификати като косвен признак на минало възпаление. Често се среща придружаващо хидроцеле.

Дуплексната сонография на скроталното съдържание помага да се определи V. a. за втвърдяване на епидидима. Дуплексната сонография показва засегнатия сектор на епидидима хиперваскуларизиран.За разлика от V.a. тумор на тестисите или хидроцеле, в случая на V.a. В случай на епидидимит доказателството или изключването на инфекция на пикочните пътища е задължително, тъй като това е почти изключително възходяща инфекция на пикочните пътища, особено при по-възрастните мъже. Последните обикновено се разбират като резултат от субвезикална обструкция с остатъчна урина и вторична инфекция. Следователно определянето на остатъчна урина е задължително.

Ако има остатъчно образуване на урина, се извършва надпубисен дренаж на урина. Поставянето на трансуретрален катетър е забранено поради риск от по-нататъшно издигане на зародиша и влошаване на симптомите поради механичното натоварване на простатната уретра и едновременната инфекция.

За разлика от по-младите пациенти, при които хламидиите и уреаплазмените инфекции са най-чести, зародишният спектър включва ентеробактериалната група.

Хематогенни инфекции се наблюдават главно при деца и юноши след респираторни заболявания с латентен период от 14 дни. Физическата почивка, издигането на скротума с тестикуларна банка или джокер и локално охлаждане са допълващи консервативни мерки към задължителната антибиотична терапия. В случай на остър, топящ се епидидимит по време на първоначалната диагноза или по време на продължаваща антибиотична терапия е необходимо хирургично лечение в смисъл на разделяне на абсцеса. Тази процедура се извършва главно транскротално.

Ако хроничният епидидимит продължава, наличието на урогенитална туберкулоза също трябва да се има предвид при диференциалната диагноза.

Торзията на тестисите първоначално винаги е силно остро събитие. Пациентите съобщават за най-силната болка, която внезапно започва да стреля. Това събитие може да се случи по време на тренировка, например по време на спорт или полов акт, но също и в покой, практически от сън. Торзия на тестисите може да се появи на всяка възраст, но най-вероятно е да бъде засегната юноша.

Сонографски промяна в текстурата на тестисите на паренхима може да се види само в напреднали случаи - но тогава диференциацията от тумора е трудна. При дуплексния ултразвук перфузията на засегнатия тестис често е намалена или напълно елиминирана при странично сравнение. Но: извеждането на сигнал за поток не изключва усукване на тестисите. Перфузия често може да бъде открита в случай на частично усукване, например - препятствие на венозния кръвен поток води до хеморагичен инфаркт в зависимост от времето на събитието. Това може да се подозира сонографски чрез нехомогенно представяне на паренхима.

Поради краткото време на толерантност към исхемия на тестиса от максимум шест часа след усукването, принципът винаги се прилага в случаи на съмнение, че тестисите трябва да бъдат изложени за окончателно изясняване. Свежа или стара торзия на тестисите може да бъде разпозната по синкаво-черникаво оцветяване - най-вече на целия тестис. Това е резултат от повече или по-малко изразения хеморагичен инфаркт. Ако няма спонтанно подобрение в перфузията на тестисите след повторно усукване на усукания тестис, остава само орхиектомията. Хеморагичен тестикуларен тумор или хематом често могат да бъдат ясно диференцирани с помощта на диференциална диагноза.

Интраскроталният или интратестикуларният хематом практически винаги е свързан с травма, за която трябва да се направи справка въз основа на анамнестични. Сонографски това може да бъде както хомогенно, така и нехомогенно. В случай на организация на хематома, течни части също могат да бъдат представени. В тези случаи диференциалната диагноза трябва също да отчита наличието на абсцес.

Първичният злокачествен лимфом на тестиса е рядък и представлява приблизително 5% от всички тестикуларни тумори. При мъжете над 60-годишна възраст обаче това е най-често срещаният тумор на тестисите, така че в настоящия случай той определено трябва да се разглежда по отношение на диференциалната диагноза. Предимно злокачественият лимфом на тестиса е свързан с лоша прогноза. Коефициентът на 5-годишна преживяемост е между 16 и 50 процента. Орхиектомията сама по себе си рядко е лечебна. В случай на неуспех на лечението, често има екстранодален рецидив, най-вече в централната нервна система и/или в контралатералните тестиси.

Сертоли клетъчен тумор

Като стромален тумор на семенната връв, клетъчният тумор на Сертоли е един от редките туморни образувания. Той представлява около 0,4 до 1,5 процента от всички първични тумори на тестисите и 17 процента от тумори на не-зародишни клетки. Ниската честота позволява да се правят само неадекватни заключения относно симптомите, естествения ход и терапията на заболяването (около 260 случая са публикувани по целия свят). В публикуваните до момента случаи гинекомастия е била от време на време. В тези случаи производството на естроген беше увеличено. Маркерите на тумора на тестисите са отрицателни във всеки случай. Често се описва дефицит на тестостерон поради атрофия на тестисите.

По-голямата част от клетъчните тумори на Sertoli са доброкачествени (90 процента). В случай на предимно метастатичен тумор на Sertoli, прогнозата е много лоша (максимум две години). Метастазите вероятно са предимно лимфогенни. Засега не е ясно как и кога се извършва хематогенна метастаза. От публикуваните случаи метастазите се появяват най-вече през първите пет месеца след поставяне на диагнозата. В един-единствен случай туморът метастазира само 15 години след първичната терапия.

Единственият надежден критерий за злокачествено заболяване е доказателство за метастази. Размерът на тумора (над 5 cm), клетъчна атипия с тенденция към некроза, лимфоваскуларна инвазия, висока митотична честота и разпространение на тумора извън тестисите предразполагат към злокачествен ход. Ако тези фактори са налице, се препоръчва модифицирана ретроперитонеална лимфаденектомия (RLA), базирана на лечението на несеминоматозни тестикуларни тумори. Както при всички тумори на тестисите, първичната терапия е ингвинална орхиектомия.

Хистологично се разграничават три подтипа:

  1. класическият,
  2. едроклетъчното калциране и
  3. склерозиращият клетъчен тумор на Сертоли.

The класически клетъчен тумор на Сертоли (класически тумор на сертоли, SCT) се наблюдава във всяка възрастова група, но средно около 45-годишна възраст. Това е бавно нарастваща, добре дефинирана маса в тестиса, която причинява болка в по-малко от 8,5 процента от случаите. Не са описани двустранно явление и наследствен вариант. Понякога повишените нива на естроген водят до гинекомастия и/или ускорен растеж на костите при юноши. Злокачествените форми са описани в 10 до 20 процента от тези случаи. Ако обаче туморът се появи в зряла възраст, се съобщават до 30 процента злокачествени курсове. Злокачествените курсове се характеризират с периоди на оцеляване по-малко от две години и преждевременни метастази в лимфните възли, белите дробове и черния дроб.

Средната възраст на настъпване на едроклетъчен калциращ тумор на Sertoli (голям клетъчен калцифициращ тумор на сертоли, LCCSCT) е на 34 години; Понякога се съобщава и за много ранни прояви: от 2 до 51 годишна възраст. Този обект често се наблюдава двустранно; 28 процента от съобщените случаи са едностранно мултифокални. Съобщени са наследствени случаи. Много често (36%) се наблюдава асоциация със сложни диспластични синдроми, например синдром на Peutz-Jeghers, синдром на Bourneville или най-често с комплекс на Carney. В тези случаи нивата на тестостерон са повишени; от друга страна, производството на естроген рядко се увеличава и когато е, то се свързва със синдрома на Peutz-Jeghers. По отношение на възрастта на настъпване се прави разлика между група „ранно начало“ и „късно начало“. Те се различават в допълнение към средната възраст на началото, 17 vs. 37 години, също в терапия и курс. Докато в първия случай злокачественият ход е доста рядък, във втората група злокачествената дегенерация се среща в около 20 до 30 процента от случаите.

Третата група, склерозиращ съртоли клетъчен тумор (склерозиращ сертолиев клетъчен тумор, SSCT), се среща средно на 37-годишна възраст (18 до 80 години). До момента в света са описани само 13 случая. Не се наблюдава повишено производство на хормони или наследствен ход. Все още не са описани злокачествени курсове.

Няма единна схема на терапия за злокачествени тумори на Sertoli, поради рядкостта на находките. Явната липса на чувствителност към химиотерапия и/или лъчетерапия драстично намалява терапевтичните възможности. Ето защо някои автори препоръчват извършването на ретроперитонеална лимфаденектомия въз основа на метастатични несеминоматозни тестикуларни тумори като ефективно средство за точното стадиране и лечение на заболяването. Тъй като прогнозата е лоша в случай на метастази, хирургичната терапия е единственият възможен вариант.