33. Доктор-пациент-TX редовна маса
На 15 март 2016 г. сайтът на UKGM, Gießen, имаше възможността да изнесе (засега) последната лекция на Dr. Stertmann, който изнесе лекция на тема: „Трансплантация от A-Z“.
Първо, Rüdiger Volke приветства многобройните (53) присъстващи и ораторите.
Той каза, че ще остане служител по трансплантация на непълно работно време в UKGM до края на май и че неговият наследник д-р. Moos (в момента работи като координатор в централния регион на DSO) ще поеме тази роля на пълен работен ден.
Исторически преглед на темата за трансплантацията
Неговата беседа започна с исторически преглед на темата за трансплантацията.
Вече четири века пр.н.е. Твърди се, че китайски лекар е извършил сърдечна трансплантация, но темата е станала наистина актуална едва след много векове, когато Алексис Карел е извършил първите трансплантации на артерии, вени, щитовидна жлеза, яйчници и крайници през 1904 г. През 1906 г. се извършва първата сърдечна трансплантация, макар и на шията на куче и трансплантация на сърдечно-бели дробове на врата на котка.
По това време до 70-те години проблемът с отблъскването все още не е бил признат. Първата трансплантация на бъбрек през 50-те години беше успешна, защото беше направена от единия близнак на другия.
През 1963 г. първият трансплантат на черен дроб и белите дробове, първата трансплантация на панкреас през 1966 г. и първата трансплантация на сърце през 1967 г. са извършени от проф. Барнард в Кейптаун. Този пациент обаче почина само след 18 дни поради отхвърляне.
Едва през 1969 г. биологът д-р. Ханс Питър Фрей открива гъбата Циклоспорин по време на ваканцията си и след това разработва от нея активната съставка Циклоспорин А, която се използва от 1976 г. След това заедно с кортизон се използва за спиране на реакцията на отхвърляне.
Изисквания за трансплантация
Във втората точка на лекцията си д-р. След това Stertmann относно изискванията за трансплантация.
Прогнозата за оцеляване със стария орган трябва да бъде по-малка от шест месеца, пациентът трябва да е на не повече от 65 години и да няма други сериозни заболявания на органи или дори злокачествен тумор. От последния тумор е трябвало да изминат пет години без резултати.
Непокътната социална среда и отсъствието на психични заболявания също са важни.
След предварителните прегледи пациентът е докладван на Eurotransplant в Лайден.
След това д-р Stertmann разгледа различията между отделните органи.
За да се противодейства на малкото налични органи, стартира старата до стара програма. Това означава, че по-възрастните донори на органи също могат да дарят органи на по-възрастни чакащи пациенти и следователно за по-възрастните пациенти също може да се полагат грижи. Това означава, че възрастта на донора е неограничена и се оценява само качеството на органите.
Преди трансплантацията бъбречните пациенти са на диализа, стресова и отнемаща време процедура, която с ограничения като специална диета, ограничено количество течности и без възможност за свобода на пътуване има ограничено качество на живот.
В момента времето за чакане на бъбрек е седем до десет години.
Някои сърдечно чакащи пациенти имат възможност да им бъде поставено изкуствено сърце, което да преодолее времето за изчакване.
Негативните ефекти на пациентите с изкуствено сърце обаче включват понижаване на списъка на чакащите, много висок риск от инфекция и податливост към образуване на тромби със свързания риск от инсулти.
Желание за даряване на органи
Третата точка на лекцията се занимаваше с темата за готовността за донорство на органи, дефиницията и обяснението на необратимия провал на всички мозъчни функции (мозъчна смърт) и управлението на DSO (Германската фондация за трансплантация на органи).
След „скандала за трансплантация“ от Гьотинген, между другото, беше решено, че трима души, отговарящи за екипа по трансплантация, сега ще решат кой да бъде включен в списъка на чакащите за трансплантация след Лайден.
В проучване повече от 80% от анкетираните заявяват, че ще приемат орган, ако е необходимо, но само 18% имат карта за донор на органи и само 60% са говорили с близките си по въпроса.
Донорството на органи достигна своя връх през 2010 г. и оттогава намаля. Миналата година имаше леко увеличение до 877 дарители, като броят на централния регион (Хесен, Рейнланд-Пфалц и Саар) непрекъснато спада.
Повечето донори умират от мозъчни увреждания/заболявания като вътречерепно кървене или исхемично-хипоксично мозъчно увреждане, доста малко от инциденти. Всяка година около 40 000 души умират в отделенията за интензивно лечение в Германия, около 8 000 от тях имат мозъчни увреждания. Независимо от това, само малка част от тях стават донори на органи, отчасти защото не всички от тях имат първично и вторично увреждане на мозъка (подробно обяснение по-долу) и отчасти защото много роднини отказват да дарят органи. Ако само един роднина възразява срещу отстраняването на органа, пациентът вече не отговаря на условията за донор.
През 2012 г. имаше нови разпоредби в новия Закон за трансплантацията, но имаше само няколко промени, напр. че разходите, направени поради вторични заболявания при живи донори на бъбреци, сега се покриват от здравната застраховка на получателя на органа.
Решението за решение беше предефинирано, т.е., че човек може да реши или не. В замяна здравните осигуровки сега инвестират много пари в информиране на гражданите за донорството на органи.
Д-р Стертман посочи колко важно е именно поради тази причина работата на групите за самопомощ и частните образователни дейности.
„Необратим отказ на всички мозъчни функции“
От юли 2015 г. съществува регламент, че терминът „мозъчна смърт“ вече не трябва да се използва, а „необратим отказ на всички мозъчни функции“. Това се отнася до необратимата обща функция на малкия и малкия мозък и мозъчния ствол, както и факта, че сърдечно-съдовата функция се поддържа само чрез контролирана вентилация.
Новият регламент също така предвижда, че само специалист по неврология или неврохирургия и специалист по анестезия трябва да определят това състояние (необратим отказ на всички мозъчни функции).
Неизправност на мозъчната функция
Д-р След това Stertmann обясни как може да се определи отказът на мозъчната функция.
Първо той обясни, че мозъкът съставлява само 2% от телесното тегло, но изисква 20% от обема на циркулиращата кръв.
При пълно прекъсване на притока на кръв към мозъка се случва следното:
- след 3-5 секунди безсъзнание
- изгасва след 20 сек ЕЕГ активност
- след 3-8 минути необратимо увреждане на кората
- след 8-10 минути необратимо увреждане на мозъчния ствол
В мозъка това води до решение на клетъчната структура, след това до клетъчен оток и накрая до клетъчна смърт.
клиничен преглед
Клиничният преглед включва изследване на 12 черепномозъчни нерви. Ако дори един от тях работи, пациентът не е умрял! И прегледът трябва да се повтори след 12 часа.
Част от прегледа е изследването на зеничната реакция на светлина, рефлекса на запушване и кашлица (напр. Чрез издърпване на тръбата) и болковия стимул в лицето (напр. Чрез енергично разтриване на носа).
Друга следа е така нареченият феномен на главата на куклата, при който движенията на очите вече не са налице, когато главата на пациента е обърната, т.е. очите остават неподвижни, докато се движат в безсъзнателен човек.
При диагностицирането е задължително да се провери дали пациентът не е под анестезия.
Предпоставка за отстраняване на орган е първично и вторично увреждане на мозъка, без диагноза мозъчна смърт няма дарение на органи!
Клиничен синдром и допълнителни находки или период на наблюдение (между 12 часа и три дни (при новородени)) осигуряват диагнозата.
С доказателствата за мозъчна смърт след втората диагноза от двама лекари се определя смъртта на пациента.
След това има две възможности. Или терапията е приключила и клетките на тялото умират напълно, или има краткосрочно продължение на интензивните медицински мерки за отстраняване на органи.
Диагностика и трансплантация
Следният график показва процеса между диагностиката и трансплантацията:
Подозрение - Диагноза - Първо интервю с роднини - Съгласие - Доклад до Евротрансплант - Поддържане на функциите на органите - Подготовка за отстраняване на органи - Отстраняване и транспортиране на органи - Трансплантация
След доклада Eurotransplant проверява кой е първият и вторият в списъка на чакащите и след това информира центровете.
Отстраняване и транспортиране на органи
Д-р След това Стърман обясни как работят събирането и транспортирането на органи.
В случай на многоорганно отстраняване важна роля играе координацията по време на отстраняването, консултацията със съответните служители по трансплантация на клиниките и планирането на операцията и транспорта с спешните служби.
Между отстраняването на отделните органи и имплантацията трябва да минат само няколко часа (сърце 4 часа, бели дробове 6-8 часа, черен дроб и панкреас 10-12 часа, бъбреци 24 часа. Колкото по-възрастен е донорът, толкова по-спешно е.)
Донорът на орган първо се отрязва с дълъг разрез. Организмът се охлажда, за да направи органите „по-трайни“. На органите се дава перфузионен разтвор (до осем литра течност в белите дробове), за да се измият и охладят.
След това хирурзите на съответните центрове за трансплантация проверяват на място дали органите са подходящи, напр. чрез бронхоскопия на белите дробове, за да се изключат неоткрити проблеми, като тумори, които са пропуснати.
Отстранените органи се опаковат стерилно в течност в двойни торбички и се доставят в центровете за получаване.
След това роднините на донора могат да се сбогуват с трупа, който е бил затворен и оптически възстановен в специална стая.
Имплантиране на различни органи
В следващата точка Dr. След това Stertmann имплантира различните органи.
Получателят на орган е подготвен за операцията по време на отстраняването на органа. След това се свързва с апарата за сърдечно-белите дробове.
След това първо се зашива трахеята, след това предсърдието върху съществуващото предсърдие и накрая белодробната артерия.
Сърцето се нуждае само от четири шева, защото не се нуждае от никакви външни нерви.
В черния дроб се използва само част от донорския черен дроб; вече наличният черен дроб не се отстранява, особено при деца, в случай на токсична чернодробна недостатъчност или временни заболявания, при които черният дроб на пациента може да се възстанови.
Дори при бъбречна трансплантация, вашите собствени бъбреци остават в тялото. Донорният (ите) бъбрек (и) се поставят в басейна. Така че пациентът също може да го усети.
Пациентите с панкреас често получават и нов бъбрек. По този начин отхвърлянето на органи може да бъде разпознато по-лесно, тъй като панкреасът не се чувства толкова бързо и лесно, колкото бъбреците в случай на проблеми.
Има и опция за трансплантация на островчета, при която островните клетки се филтрират от дарена панкреас и се инжектират в черния дроб на реципиента.
Трансплантация на ксено
В последната точка лекторът се занима с темата за ксено-трансплантацията (трансплантация от животно на човек), която според него все още е „на светлинни години“.
Сърдечните клапи се трансплантират от свине и кенгуру, но трансплантацията на органи все още е твърде рискована. От една страна съществува риск от заразяване с вируси, от друга страна ще се наложи масивна фармакологична имуносупресия, което не би било препоръчително поради силните странични ефекти.
Проблемът може да бъде решен с помощта на трансгенни прасета, но тази визия все още е в далечното бъдеще.
Заключителни въпроси
В края на лекцията си д-р. Stertmann още няколко въпроса. Например, той каза да въпросът дали трансплантациите на органи също могат да се разглеждат като донори на органи и каза, че около 16 бели дроба се трансплантират годишно в университетската болница в Гисен. До момента там са извършени общо над 100 трансплантации на бели дробове.
Gießen все още няма опит с повторни трансплантации, тъй като този случай все още не е настъпил. Семейната атмосфера на трансплантационния отдел беше особено оценена от публиката и лектора.
Накрая Рюдигер Фолке благодари на д-р. Stertmann и му пожела всичко най-добро за пенсионирането му.
Следобедът завърши с уютно събирание в кафенето.