2020-D003l вторични диагнози - Medcontroller
D003л Вторични диагнози
Вторичната диагноза се определя като:
„Болест или състояние, което или съжителства с основната диагноза, или се развива по време на болничния престой.“
За целите на кодирането вторичните диагнози трябва да се тълкуват като заболявания, които засягат управлението на пациента по такъв начин, че да се изисква някой от следните фактори:
- терапевтични мерки
- диагностични мерки
- увеличени усилия за грижи, поддръжка и/или наблюдение
В случай на пациенти, за които един от тези фактори е насочен към няколко диагнози (или основна диагноза и вторична диагноза (и) или няколко вторични диагнози), всички засегнати диагнози могат да бъдат кодирани. Следователно е без значение дали терапевтичната/диагностичната мярка (и) или повишените усилия за грижи, поддръжка и/или мониторинг също са били необходими по отношение на основната диагноза.
пример 1
Един пациент се лекува с бета-блокер за вторични диагнози на коронарна артериална болест, артериална хипертония и сърдечна недостатъчност.
| Вторична (и) диагноза (и): | Коронарна болест на сърцето Артериална хипертония Сърдечна недостатъчност |
Болести, напр. документирани от анестезиолога по време на предоперативната оценка се кодират само ако отговарят на горните критерии. Ако съпътстващо заболяване повлияе на стандартната процедура за конкретна процедура, това заболяване се кодира като вторична диагноза.
Анамнестични диагнози, които не са повлияли на управлението на пациента, както е дефинирано по-горе, като например излекувана пневмония преди 6 месеца или излекувана язва не се кодират.
Пример 2
Един пациент е приет в болницата за лечение на хронична миелоидна левкемия (ХМЛ). В анамнезата тя посочва операция на коляното преди 10 години поради външно увреждане на менискуса. След това тя беше без симптоми. Добре известна коронарна болест на сърцето се лекува допълнително с лекарства. Сонографското изследване на коремните лимфни възли също разкрива известна миома на матката, която не изисква допълнителна диагностика и лечение. По време на престоя в болница има депресивна реакция с терапия с използване на антидепресанти. Поради постоянни болки в долната част на гърба на пациента се прилага физиотерапия.
| Основна диагноза: | Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ) |
| Вторична (и) диагноза (и): | Потиснат отговор Лумбална болка Коронарна болест на сърцето |
Вторичните диагнози отговарят на горната дефиниция (консумация на ресурси) и следователно трябва да бъдат документирани.
Останалите диагнози (маточен миоматозус, състояние след операция след външно увреждане на менискуса) не отговарят на това определение и следователно не са документирани за системата DRG. Те обаче са важни за медицинската документация и комуникацията.
Пример 3
Пациент, който е хоспитализиран за пневмония, също има захарен диабет. Сестрите ежедневно проверяват кръвната захар и пациентът получава диабетна диета.
| Основна диагноза: | пневмония |
| Вторична (и) диагноза (и): | Захарен диабет |
Пример 4
60-годишен пациент с разширени вени е допуснат до лечение на язви на подбедрицата. Поради по-ранна ампутация на долната част на крака, пациентът се нуждае от допълнителна подкрепа от медицинския персонал.
| Основна диагноза: | Разширени язви на крака |
| Вторична (и) диагноза (и): | Лична история на ампутация на долната част на крака |
Пример 5
Затлъстял, възрастен пациент е приет на холецистектомия за холецистолитиаза. Следоперативно тя страда от белодробна емболия.
| Основна диагноза: | Холецистолитиаза |
| Вторична (и) диагноза (и): | Белодробна емболия Затлъстяване |
Симптомите като вторична диагноза
За симптомите се прилагат съответно разпоредбите за кодиране на вторични диагнози.
Пример 6
Пациент е приет в болница за лечение на напреднала алкохолна цироза. Има подчертан асцит, ефектите u. а. върху дишането и бъбречната функция. Той ще те. а. лекувани с релефни пункции.
| Основна диагноза: | Алкохолна цироза на черния дроб |
| Вторична (и) диагноза (и): | Асцит |
Ред на вторичните диагнози
Няма насоки за кодиране, които да регулират реда на вторичните диагнози. Въпреки това, първо трябва да се уточнят по-значимите вторични диагнози, особено усложненията и съпътстващите заболявания, тъй като броят на наличните ключови полета е ограничен. Ако за шифроване на диагноза са необходими повече от един код (напр. Система с кръстосани звезди), тогава трябва да се наблюдава многократно кодиране на DKR D012 за последователността.
Ненормални находки
Анормални лабораторни, рентгенови, патологични и други диагностични находки не се кодират, освен ако нямат клинично значение в смисъл на терапевтична последица или по-нататъшна диагностика (не само контрол на анормалните стойности).
Пример 7
Пациент е хоспитализиран за пневмония. В лабораторния тест се установява леко повишен гама-GT, който се проверява само и не изисква допълнителни диагностични или терапевтични мерки.
| Основна диагноза: | пневмония |
Забележка: Увеличената гама GT не отговаря на определението за вторична диагноза и следователно не е документирана за системата DRG. Важно е обаче за медицинската документация и комуникацията.