173602079 Представяне на казуси - PDF документ
Документи
ХРОНИЧЕН ЛИТИАЗЕН ХОЛЕЦИСТИТ
Прегледахме пациента S: F: 33-годишен, държавен служител по професия, от градската среда, който беше приет в нашата служба на 3 IV 1994 г. при спешни състояния за: болка в десния хипохондриум, гадене, подуване след хранене. Хередоколадални предшественици, маловажни за настоящото заболяване.
От личните предшественици си спомняме: PM на 14 години, UM на 25 VII 1994, S = 0, A = 0, редовни менструални цикли.Патологични предшественици: повторен остър тонзилит, RAA на 7 години, тонзилектомия през 1968 г., ревматичен кардит, ревматична митрална стеноза на 12 години, комисуротомия през 1977 г., смяна на митралната клапа с протеза през 1992 г.
Условия на живот, работа и околна среда: подходящи. Настоящата болест започва около 1 година, когато е започнала внезапно, в резултат на
поглъщане на храна, чрез поява на колики болка в десния хипохондриум с облъчване в гърба, гадене, чувство на тежест в епигастриума.Кризите обикновено се случват вечер и през нощта, продължават средно 2-4 часа, излъчват се назад и напречно на левия хипохондриум. През следващия период признаците еволюират към обостряне, болезнените кризи стават по-чести, капризни, несвързани с диетата, отстъпват частично на аналгетици и спазмолитици.Получава медицинско лечение през IV 1993 г., когато ултразвук на корема е диагностициран с камъни в жлъчката.; последвано интермитентно лечение с Алгокалмин, Метоклопрамид, Пиафен и Папаверин.Той се представя в нашата клиника в резултат на продължителни болезнени гърчове, представящи през последната седмица много интензивна болка при колики.
Обективният преглед на устройства и системи показва нормостеничен пациент, в активно положение, нехарактерна семиологична фация, темпоро-пространствено ориентирана, нормално оцветена кожа и лигавици, нормално представена подкожна клетъчна тъкан, нормотоничен и нормокинетичен мускулен апарат, система на лимфните възли без патологични промени непокътнат и безболезнен остеоартикуларен.Дихателен въздух: нормален конформиран гръден кош, ляв субмамарен медиостернален следоперативен белег, излекуван от примам, и двата хемиторакса участват симетрично в дихателни движения, гръден гръб присъства симетрично двустранно, нормална белодробна звучност, двустранен везикуларен шум.: AMC в нормални граници, върхов шок в IC V пространството вляво CML, ритмични сърдечни звуци, отчетливи звукови шумове на протезата, без добавени вдишвания, BP = 110/70mmHg, P = 72/min, осезаеми периферни импулси.: безболезнени бъбречни хижа, невловими бъбреци, спонтанно уриниране, органи ge външни неврони според пола. Невро-ендоцитна система: ROT, RFM налични, равни и централни зеници, щитовидна жлеза и млечни жлези без патологични промени.
Локално изследване на храносмилателния тракт: Инспекция: корем над симетричната ксифо-срамна равнина. Мобилен с движения
дихателни, нормално изглеждащ пъпна белег, свободни херния точки, срамни косми според пола.
Палпация: еластичен, еластичен, болезнен корем, положителна маневра на Мърфи, черен дроб в ръба, консистенция на органа, правилен ръб, неспазваща се далака.
Перкусия: области на тъпота с зони на тимпанизъм, прехепатокуларна тъпота от 10 см, тъпота на далака между C9-C11 на LAM.
Аускултация: наличен чревен шум TR: нормотонен сфинктер, анален канал без промени и ректална ампула, пълна с изпражнения, без
патологични секрети върху ръкавицата.По време на хоспитализацията пациентът е афебрилен, хемодинамично балансиран и дихателен,
BP = 110-100/80-70 mmHg, P = 70-77/min, с наличен чревен транзит и изпражнения с нормален вид, физиологично уриниране, крива с постоянно тегло.
Анамнестичните данни ни подсказват, а локалният клиничен преглед на устройства и системи подкрепя нашата ориентация към жлъчно страдание, съответно към вероятностна диагноза на камъни в жлъчката, хроничен калкулозен холецистит, което според мен е добре подкрепено от: болезнени гърчове с
коликационен характер в десния хипохондриум с облъчване в гърба, гадене, подуване след хранене, гърчове, предизвикани от холецистокинетични храни и които отстъпват частично на спазмолитици, чувствителност към палпация в десния хипохондриум.
За да се уточни диагнозата и да се установи биологичната конфигурация на пациента, както и за диференциалната диагноза, ще ми трябват следните параклинични изследвания:
-за общата икономика на организма: Htc = 385, L = 7500/mm куб.: гликемия (за откриване на субклиничен диабет): 85 mg% увеличен в
остър панкреатит: серумен йонограм (Na = 144 mg%, K = 3,9 mg%) за установяване на конфигурацията
електролитни и хидрични: карбамид = 44 mg/100 ml, увеличаването му издава некомпетентността на бъбречната функция,
креатинин.: TS = 1 минута, CT = 8 минути и 45 секунди, IP = 33 секунди, Howell T = 150
Споменавам, че пациентът е подложен на лечение с Thrombostop 1 таблетка/ден.: Кратък тест на урината: в седиментните бактерии, 3-4 червени кръвни клетки, дрожди, редки епителии: за мен би било полезно да измервам амилоемия и амилаза
възможни съпътстващи панкреатични реакции.Ултрасонографски изследвания: ЕКО корем, подчертаващ VB с изображение
рефлектогенен около 15 mm със сенчест конус, свободен CBP, хомогенен черен дроб, панкреас, далак, бъбречни области в нормални граници.
Рентгенологични изследвания: рентгенография на гръден кош: ITN, празна рентгенова снимка на корема, рентгенови изчисления. Устната холецистография би била полезна за мен, защото щеше да ми даде информация за жлъчния мехур, както топография, така и функционално (след принц Бойдън). би ми дал информация за хепатоколедоцианската траектория, за целостта на чернодробната функция и пасажа на Одиан, като се вземе предвид относителната честота на асоциираната холедохална литиаза. за доказателство за билиодигестивна фистула. биха ми били полезни обикновена бъбречна рентгенография и урография за диференциална диагноза с бъбречна литиаза или за деклариране на калкулоза, вероятно иригография, мислене.
Въз основа на анамнестични данни (болки при колики в десния хипохондриум, гадене, повръщане, подуване след хранене), местният и общ клиничен преглед и параклиничните изследвания позволяват очертанията на положителната диагноза: камъни в жлъчката, състояние след смяна на митралната клапа.
Въпреки че диагнозата изглежда добре подкрепена, считам за необходимо да има следните елементи на диференциална диагноза (като хронична литиаза, изразена с колики, елиминирахме заболявания, които могат да се проявят с болезнени коремни кризи): гастродуоденална язва при остро огнище, при болката има ежедневна и сезонна периодичност, алкалният добив, стомашната химия и гастроскопията поставят диагнозата.Апендикуларна колика: имаме признаци на перитонеално дразнене и дясна бъбречна левкоцитозаколика: при които няма хематурия, полакиурия) остър панкреатит: при който болката е дълбока, напречна в лентата, ирадиира в основата на левия хемиторакс, а серумното и уринарното ниво на амилазите.
Също така премахнахме общите заболявания, които могат да се проявят с болки в корема: - табетни стомашни кризи-сатурнинови колики
Изключихме прави плевропулмонални заболявания (рентгенография на гръдния кош) и сърдечни болки (хемодинамично балансиран пациент, без признаци на сърдечна недостатъчност, нормална ЕКГ).
Окончателната диагноза е: камъни в жлъчката, хроничен калкулозен холецистит, състояние след заместване на митралната клапа за митрална стеноза с ревматична етиология.
Еволюцията на случая: Без лечение: той се развива към механични, инфекциозни, дегенеративни усложнения:
1. Механични усложнения: - везикуларен хидропс, който обикновено се появява след включването на камък в региона
инфундибуларен, който може да се зарази и да се превърне в остър холецистит-вторичен холедохален литиазис: чрез миграция на камък през кистозния канал или в резултат
на вътрешна жлъчна фистула.-усложнения на остър хепатоколедокъл литиаза, хроничен сателитен панкреатит, Oddita
склероза.-везикуларни фистули, а именно външна везикуларна фистула, рядко, следствие от холецистит
остър, флегмон на коремната стена и след това разтвор на париетална приемственост.-вътрешни билиарни фистули - билиарни билиарни фистули
билиодигестивни фистули (холецистодуоденални фистули, последващата причина за висока оклузия в дванадесетопръстника - синдром на Бувер или терминален илеум; ангиоколит, диария, загуба на тегло).
-билиобронични фистули през хепатофреничен абсцес и изразени чрез билиоптиза 2. Инфекциозни усложнения:
-остър холецистит като последица от кистозна обструкция, като в този случай са налице специфични признаци на възпаление, представящи различни еволюционни аспекти, от фазата на задръстванията до тази на гангрена и перфорация с перитонит.3. Дегенеративни усложнения: