13 пациент с хиперандрогенемия - Медицинска асоциация на Северен Рейн

Допълнителна информация и диференциална диагностика за заверения доклад за случай "пациент с хиперандрогенемия"

научно оценен от професор д-р Малте Лудвиг, главен лекар на отделението по ангиология и флебология на Вътрешната клиника Dr. Аргиров, планина.

от д-р Бенджамин Rösing, професор д-р Катрин ван дер Вен, Priv.-Doz. Д-р Кристоф Дорн, професор д-р Ханс Шилд

СПКЯ
AGS за късно настъпване
Тумор на яйчниците и тумор на надбъбречната жлеза

Физиология на производството на женски андрогени

Производството на андроген при жените се извършва както в надбъбречната кора (надбъбречната кора), така и в яйчника. Производството на хормони е подложено на дневни (NNR) и зависими от цикъла (яйчници) колебания в диапазона от 15-30 процента.

Той се контролира от освобождаването на лутеинизиращ хормон (LH) и адренокортикотрофен хормон (ACTH) от хипофизната жлеза. Терминът андрогени се отнася до групата на половите хормони с 19 въглеродни атома (C-19 стероиди).

Дехидроепиандростерон (DHEA) и неговата сулфатирана форма (DHEAS),
Андростендион (AD),
Тестостерон (Т) и
Дихидротестостерон (DHT).

С-19 стероидите съставляват най-голямата част от циркулиращите полови хормони. Около 25 процента от тестостерона, който може да се определи в серума, идва директно от яйчниците и надбъбречната жлеза. Останалите 50% от серумния тестостерон идват от предшествениците на яйчниците (AD, DHEA) и надбъбреците (AD, DHEA, DHEAS). Подобно на Т, около половината от AD се произвежда в яйчниците и половината в надбъбречната област. За DHEA надбъбречната част е около 65%, а за DHEAS над 95%. Дадените разпределения се отнасят до стойностите, измерими в серума.

Метаболизмът в тъканите е много по-малко известен, но вероятно по-важният процес по отношение на ефекта в крайния орган и се медиира най-силно от DHT. Биологичният ефект на андрогените зависи от бионаличността и съответната андрогенна сила на отделните стероиди и от свързването и предаването на сигнала от тестостероновия рецептор в прицелната тъкан. Тестостеронът е свързан със глобулин SHBG, свързващ половите хормони. Това намалява концентрацията на свободен тестостерон. Техният безразмерен размер е индексът на свободен андроген (FAI, 100X T/SHBG). Тестостероновите рецептори могат да бъдат намерени например в кожата и в придатъчните органи, в гърдите, в ендометриума, в костната тъкан и в централната нервна система.

Патофизиология на хиперандрогенемия

Хиперандрогенемичните разстройства при жени в пременопауза са описани по-долу.

СПКЯ

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) се диагностицира съгласно "критериите от Ротердам" (консенсусна конференция ESHRE/ASRM 2003), ако са налице поне две от следните три отклонения.

Нарушения на менструалния цикъл с олиго- или ановулация
Клинично и/или лабораторно диагностицирана хиперандрогенемия
поликистозни яйчници

В случай на СПКЯ, често се наблюдават и повишени стойности на LH и коефициент на LH/FSH> 2. Дефицитът на прогестин, който се появява по време на ановулаторни цикли, може да доведе до ендометриална хиперплазия с едновременно производство на тонизиращ естроген.

AGS за късно настъпване

Некласическият адреногенитален синдром (AGS), известен също като AGS със късно начало, се основава на генетичен ензимен дефект в биосинтеза на кортизол (засяга се предимно 21-хидроксилаза, по-рядко 11β-хидроксилаза или 3β-хидроксистероид дехидрогеназа). Намаленият синтез на кортизол и увеличаването на предшественика 17 хидроксипрогестерон (17-OHP) водят до повишено производство на андроген.

Тумор на яйчниците и тумор на надбъбречната жлеза

В случай на вирилизация, която се развива много бързо и със силно повишени андрогени (4 пъти над нормата), трябва да се изключи андроген-произвеждащ тумор.

клиника

Клинично, повишените нива на андроген при жените се проявяват като акне и себорея, хирзутизъм и алопеция, във високи концентрации с промени в гениталиите (клиторална хипертрофия) и гласа. В космения фоликул на скалпа андрогените водят до заместване на пигментираната терминална коса с коса с велус. Във всички останали части на тялото обаче велусната коса се превръща в терминална коса. При жените хирзутизмът е терминът, използван за описване на външния вид на окосмена коса с „мъжки модел на разпределение“, т.е. на места, където обикновено се срещат велусни косми.

Различните кожни участъци реагират по различен начин на увеличаването на андрогените: кожата е перимамиларна, последвана от коремната кожа в областта на linea alba, лицето, гърдите и бедрата. Класификацията на хирзутизма на Фериман и Голуей отчита различната локализация и позволява извършването на последващи действия. Първите признаци на повишена андрогенна активност обикновено се появяват по време на пубертета и често представляват подходящ козметичен проблем за засегнатите. Често се появява и яйчникова недостатъчност.

Ако андрогенният ефект е силно изразен, настъпва вирилизация с клиторална хипертрофия и необратими промени в гласа. Андроген-продуциращите тумори обикновено водят до много бързо нарастване с високи нива на андроген и бързо развитие на клиничните симптоми.

Диагноза

Диагнозата на хиперандрогенемия се основава на точния запис на анамнезата, клиничните симптоми и на определянето на съответните хормони в плазмата. Характерни за хиперандрогенемията са увеличаването на DHEAS като маркер за секреция на андроген от кората на надбъбречната жлеза и тестостерон като яйчник и андроген на надбъбречните жлези, както и намалените нива на SHBG, чийто синтез в черния дроб се инхибира от андрогените.

В теста ACTH синтезът на 17-OHP е принуден и може да се използва силно увеличение за диагностика. В случай на патологично увеличение на 17-OHP, трябва да се извърши молекулярно генетично изследване, за да се провери наличието на AGS със късно начало, което обикновено се свързва с генетичен дефект в 21-хидроксилазата.

В допълнение, ултразвукът на яйчниците трябва да се извършва като образни изследвания, а в случай на много високи нива на андроген със съмнение за тумор и нормален вагинален ултразвук, ЯМР на надбъбречната кухина. Както в случая, докладван тук, трябва да се извърши селективно изследване на катетър, ако гореспоменатите образни тестове не дават яснота. Катетър се насочва през илиачната вена и кухата вена към съответните венозни изтичания на надбъбречните жлези и яйчниците, за да се извърши селективно определяне на хормонален серум в областта на изтичане на съответния орган.

илюстрация 1

Фигура 1: Селективно стъпаловидно подложка за катетър: Показване на контрастно вещество с помощта на катетър в областта на венозния излив на десния яйчник преди вземане на селективна серумна проба за определяне на нивото на хормона.

Фигура 2

Фигура 2: Селективно стъпаловидно подложка за катетър: Поддържано от катетър контрастно вещество показва зоната на венозния излив на дясната надбъбречна кора преди вземане на селективна серумна проба за определяне на нивата на хормона.

Източник: Радиологична клиника, Университетска клиника Бон

терапия

Основата на лечението е намаляването на производството на андроген в яйчника и надбъбречната кора, както и блокирането на андрогенния ефект върху наследния орган.

Пероралните контрацептиви с антиандрогенни гестагени (ципротерон ацетат, хлормадинон ацетат, диеногест, дроспиренон) едновременно потискат производството на андроген в яйчниците и блокират периферния андрогенен рецептор. В допълнение, индуцирането на синтез на SHBG, причинено от естроген, намалява концентрацията на свободно достъпен тестостерон.

5-алфа редуктазните инхибитори (напр. Финастерид, спиронолактон, прогестерон), които се прилагат локално или системно, предотвратяват превръщането на тестостерона в много по-ефективния андрогенно дихидротетостерон (DHT).

Прилагането на глюкокортикоиди (преднизолон, дексаметазон) потиска освобождаването на ACTH и следователно също така производството на надбъбречни андрогени.

Локалното лечение чрез епилация (лазер, крем и др.) Има смисъл само ако производството на андроген е коригирано предварително.

Овариалната стимулационна терапия с кломифен цитрат или фоликулостимулиращ хормон (FSH) е показана за желаещите да имат деца и за хиперандрогенемия с дисфункция на яйчниците. Все по-често се използва лечение с метформин, особено ако има едновременна инсулинова резистентност.

Преди започване на лекарствена терапия, ако нивата на андроген са много високи, е задължително да се изключи свързаната с тумора ендокринопатия. Андроген-продуциращият тумор в яйчника или в надбъбречната кухина обикновено трябва да бъде отстранен по хирургичен път.

литература

Ferriman DG, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1961; 21 (11): 1440-1447

Kraw M, Endocrinology Rounds 2006, 6 (2)

Labrie F, The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2006; 99 (4-5): 182-188

Rosenfield RL, New England Journal of Medicine 2005; 353: 2578-2588

Ротердам ESHRE/ASRM, спонсориран PCOS Консенсус семинар плодовитост стерилитет 2004; 81:19