Злокачествени лимфоми, а не Ходжкин
Злокачествените лимфоми са кръвни заболявания, които се появяват, когато B, T или NK клетки, компоненти на лимфната система, растат неконтролируемо. Тъй като лимфната тъкан се разпространява в по-голямата част от тялото, злокачественият лимфом на неходжкина може да се развие практически във всяка структура и след това да се разпространи в повечето органи. В повечето случаи заболяването започва в лимфните възли, далака, черния дроб или хематогенния мозък, но не са редки случаите, когато стомаха, червата, кожата, щитовидната жлеза или мозъка са засегнати.
В момента има няколко класификации на лимфоми, които имат различни критерии за разделяне
В настоящата клинична практика е много важно да се впише в аферентния подтип.
От гледна точка на инкриминирания тип клетки, има 3 основни категории лимфоми:
- В-клетъчни лимфоми, мнозинство (над 90%)
- Т-клетъчни лимфоми (10%)
- много редки лимфоми на NK клетки (по-малко от 1%)
От еволюционна гледна точка лимфомите могат да бъдат лениви (обикновено много бавно растящи) или агресивни (с много висок темп на растеж и изискващи незабавно лечение).
В допълнение към определянето на агресивността и вида на произхождащата клетка е важно да се постави в клиничен подтип и това се дължи на еволюционните различия, но и на евентуалните терапевтични разлики. В момента са известни около 35 подтипа лимфоми.
По отношение на честотата на рака, неходжкиновият лимфом е на 6-то място както при мъжете, така и при жените. Оцеляването при този вид рак се е увеличило значително през последните 20 години, не само и може би поради терапевтичните придобивания в тази област. Общата 5-годишна преживяемост е около 70%, докато 10-годишната преживяемост е някъде около 60%. Степента на преживяемост зависи основно от стадия на заболяването, но също и от хистологичния подтип.
Рискови фактори
Те остават до голяма степен неизвестни. Съществуват обаче редица фактори, по-често свързани с риска от развитие на неходжкинови злокачествени лимфоми, а именно:
- възраст, рискът от лимфом се увеличава с възрастта
- секс, мъжете са по-склонни да развият лимфом в сравнение с жените
- някои бактериални инфекции (напр. MALT лимфом често се свързва с инфекция с Helycobacter pylori), вирусни (напр. инфекцията с вируса на Epstein-Barr е свързана с по-висока честота на лимфома на Burkitt или лимфоми, които се появяват след трансплантация на органи и др.)
- имунодефицитите в контекста на ХИВ инфекцията могат да увеличат риска от неходжкинови лимфоми, особено агресивни В-клетъчни лимфоми
- автоимунни заболявания, напр. ревматоиден артрит или синдром на Sjogren увеличават честотата на лимфоми
- трансплантация на органи, вероятно в резултат на имуносупресивна терапия
- хронично излагане на химически агенти като пестициди или феноли
симптоми
Той е полиморфен и може да включва общи или специфични симптоми, в зависимост от местоположението на примитивния тумор.
Най-общо казано, пациентът може да има необясним удължен фебрилен синдром, физическа астения, обилно изпотяване или загуба на тегло без видима причина.
Конкретната симптоматика се дава от местоположението на тумора и може да даде болка с различна интензивност и с различни места, дихателни затруднения и др.
Признаците са представени от увеличаването на размера на латероцервикалните, аксиларните, ингвиналните или коремно-тазовите лимфни възли, както и от увеличаването на черния дроб или далака.
Наличието или отсъствието на общи симптоми като загуба на тегло, необяснима треска, нощно изпотяване отделя лимфомите в системата за класификация в подтипове А и В, където В означава лимфом с общи симптоми. Симптомите от тип В включват заболяването в категорията с отрицателна прогноза.
диагноза
Той винаги е анатомопатологичен, което означава, че биопсията е задължителна. По този начин лимфомът може да бъде включен в аферентния подтип. Биопсията може да се направи с дебела игла или е с разрез или ексцизия. Ексцизионната биопсия е почти винаги предпочитана поради добавянето на тъкан, която позволява по-добра характеристика на тумора.
Сценичната диагноза се изобразява въз основа на данните, предоставени от високоефективни образни сканирания: изпит за компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и позитронно-емисионен томограф (PETCT), съответно.
Хематогенната биопсия на костния мозък е почти винаги оправдана, за да се установи дали хематоформиращият мозък е засегнат от болестта.
Молекулярните изследвания, които вече са рутина в днешната реалност, са решаващи при избора на оптимален тип лечение.
Етапът на заболяването е от съществено значение за оценка на оптималните терапии, но също така и за прогнозата. По време на постановката се оценява броят на засегнатите ганглиозни области, тяхното местоположение (по-горе, поддиафрагмално или двустранно), наличието или отсъствието на висцерални или медуларни увреждания и не на последно място, наличието или отсъствието на общи симптоми.
Разбира се, колкото по-рано е заболяването, толкова по-голям е шансът за излекуване.
В момента в допълнение към постановката се използва скала, наречена Международен прогностичен индекс (IPI). Критерият за стадиране заедно с IPI може да оцени доколко ефективно е лечението и да класифицира пациентите в две рискови категории: висок и нисък.
Пациентите, считани за изложени на висок риск, са тези на възраст над 60 години, със стадии III или IV на заболяването, с високи серумни стойности на LDH, с ниско състояние и с налична екстраганглионарна болест.
Терапевтични възможности
Тя варира от понятието „гледай и изчакай“ до агресивни, сложни онкологични терапии, които включват химиотерапия, лъчетерапия, биологични терапии и имунотерапия. Изборът на вида лечение зависи от редица фактори, включително вида и етапа на неходжкинов лимфом, свързаните състояния, възможните странични ефекти и избора на пациента.
Някои лениви лимфоми не изискват незабавно лечение и се наблюдават редовно клинично, биохимично и образно. При наличие на нова симптоматика или в условията на документирана прогресия на заболяването се започва онкологично лечение.
Химиотерапията остава крайъгълният камък на терапията с неходжкинов лимфом.
Изборът на вида на химиотерапията се извършва съгласно единодушно признатите международни протоколи и зависи основно от подвида на лимфома, но също така и от неговия стадий.
Лъчевата терапия често е свързана с или последваща химиотерапия и също така зависи основно от подвида на лимфома. Обикновено се прилага върху големи, компресивни ганглиозни маси, които причиняват локални симптоми.
Имунотерапията, особено под формата на моноклонални антитела, се превърна в рутинна процедура, свързана със стандартната химиотерапия. Понастоящем моноклонално антитяло, наречено Ритуксимаб, е рутинно лечение при повечето В-клетъчни лимфоми.Ритуксимаб-мишена е молекула, наречена CD20, разположена на повърхността на В-лимфоцитите. в комбинация с химиотерапия. В допълнение, Rituximab е поддържаща терапия след ремисия при лениви лимфоми. Понастоящем се одобряват две други анти-CD20 моноклонални антитела в случай на прогресия на заболяването след ритуксимаб (Офатумумаб и Обинотузимаб).
Брентуксимаб ведотин е ново придобиване в лимфомната терапия, което веднъж свързано с туморни клетки позволява директното освобождаване на химиотерапия към тумора. Стандартната индикация за тази молекула остава анапластичният едроклетъчен злокачествен лимфом, който прогресира след първата линия на химиотерапия.
Радиоактивно белязаните моноклонални антитела са изключително модерни терапевтични възможности, които фокусират лъчетерапията по-точно върху лимфомните клетки. Те все още са обект на много текущи клинични изпитвания. Ако ефикасността изглежда по-добра от стандартните миноклонални антитела, обаче, медуларната токсичност е значително по-висока.
Трансплантацията на стволови клетки е медицинска процедура, при която костният мозък, засегнат от болни лимфоцити, се замества от специализирани клетки, наречени хематопоетични стволови клетки, които растат в нормалния хематогенен мозък. Процедурата по трансплантация на стволови клетки обикновено се отнася до агресивни, прогресиращи лимфоми въпреки лечението или рецидивите. В някои конкретни ситуации, като „мантия“ лимфом или някои видове Т лимфом, трансплантацията на стволови клетки е ранна процедура.
Оптимизмът е важен в съвременния терапевтичен подход към лимфомите поради предварителните резултати от имунотерапията по отношение на инхибиторите на контролната точка или PD1 инхибиторите, целевите терапии или ваксините. Също така, геномиката с ясна идентификация на генетичните профили ще доведе до идентифициране на молекулярния тип лимфом, точкови мутации и имплицитно избора на оптималната таргетна терапия или свързването на целевите терапии с имунотерапията. Бъдещето е близо.