Злокачествен плеврит
A злокачествен плеврит то е усложнение, което се среща при 30% от рака на белия дроб. Състоянието може да възникне и при други новообразувания, като напр рак на гърдата и лимфоми. При рак на белия дроб злокачествен плеврит може да бъде първата клинична проява на неоплазия или може да се развие като a късно усложнение на напреднало заболяване.
плеврит се определя като необичайно количество течност, натрупано в пространството между листите на плевралната тъкан, покриваща белия дроб. Ако в тази течност присъстват туморни клетки, състоянието се нарича злокачествен плеврит.
Приблизително всички видове рак могат да причинят плеврит, ако имат метастази в гърдите. Най-често срещаните са рак на гърдата и лимфоми. Симптомите на злокачествен плеврит могат да причинят дискомфорт на пациента и да включват диспнея, раздразнителна кашлица и болка в гърдите.
Правилната диагноза е важна при злокачествения плеврит, тъй като прогнозата и лечението са различни, отколкото при не злокачествения плеврит. Дори при рак, до 50% от плеврита е доброкачествен.
Първоначално се подозира злокачествен плеврит поради симптоми или елементи, открити при КТ или рентгенография. Ще се практикува торакоцентеза, процедурата, чрез която се пробива плевралното пространство, за да се вземе течна проба. Течността се изпраща до цитологично изследване за проверка за наличие на туморни клетки. Ако торакоцентезата е неефективна, тя е показана торакоскопия да се направи биопсия и да се диагностицира злокачествен плеврит.
Лечението на злокачествен плеврит е палиативно чрез подобряване качеството на живот на пациента и намаляване на симптомите. Ако плевритът е малък, количествено може да бъде под медицински контрол. торакоцентеза се извършва за за отстраняване на част от течността, които ще се възстановят най-често. Да се предотвратяват образуването на течности се практикува плевродеза, процедурата, при която химикал като талк се вкарва между двата плеврални листа, за да ги прикрепи, предотвратявайки натрупването на течност. Процедурата има успеваемост от 60-90%.
Ако злокачественият плеврит продължава, това е показано хирургия да се изтича течност в корема или а плевректомия. Химиотерапията може да помогне при плеврит поради дребноклетъчен рак на белия дроб, но изглежда не е полезна при недребните клетки.
За съжаление, продължителността на живота за рак на белия дроб със злокачествен плеврит е по-малко от шест месеца, със средна преживяемост от четири месеца.
Патогенеза и причини за злокачествен плеврит
Плевралната кухина обикновено съдържа малко количество течност, около 10 ml от всяка страна. Плевритът се появява, когато има дисбаланс между скоростта на производство и абсорбция, което води до натрупване на излишна плеврална течност.
Плевритът възниква поради дисбаланса на производството и абсорбцията на приблизително 5-10 литра течност, която пресича плевралната кухина за 24 часа, надхвърляйки 5-20 ml течност, които обикновено присъстват в плевралното пространство по всяко време.
Има разлики в патогенезата на тези видове злокачествен плеврит. При тип I увеличаването на пропускливостта на плевралните капиляри като възпалителен отговор, постигнат чрез инвазията на плеврален тумор, води до екстравазация на плеврална течност, богата на протеини (ексудат). Тази течност може да се натрупва в големи количества поради блокирането на лимфния дренаж на плевралното пространство от неопластичния процес.
Лимфната блокада може да възникне на всяко ниво от париеталната плеврална стома до медиастиналните и вътрешните млечни лимфни възли. Има проучвания, които показват, че нарушеният плеврален лимфен дренаж е може би най-важният механизъм, отговорен за натрупването на големи количества течност при рак.
Знаци и симптоми
Има два видове злокачествен плеврит, свързан с неопластични заболявания:
- тип I - истински злокачествен плеврит
- тип II - премалигнен плеврит.
Злокачествен плеврит се среща при пациенти с потвърден рак без неопластично заболяване, засягащо плеврата (липса на неопластични клетки в плевралната течност).
Злокачественият плеврит може да представлява 26-61% от целия плеврит. Този широк процентен диапазон може да се обясни с влиянието на географски и икономически фактори, с вида на населението. Четирите основни причини за плеврит са сърдечна недостатъчност, бактериална пневмония, рак и белодробна тромбоемболия. Най-честите видове рак, свързани със злокачествен плеврит, са: рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфом. Ракът на белия дроб, лимфомът и храносмилателният рак са първите, замесени в злокачествения плеврит при мъжете, докато при жените плевритът преобладава при гениталния и белодробния рак.
Злокачествен плеврит, свързан с лимфоми
Злокачествен плеврит, свързан със злокачествен мезотелиом
Злокачествен плеврит, свързан с рак на белия дроб
Злокачествен плеврит, свързан с рак на гърдата
Обща клинична картина
Малкият плеврит е асимптоматичен. Големият плеврит произвежда диспнея, кашлица, дискомфорт в гърдите. При физическия преглед те присъстват перкутанна тъпота и намален везикуларен шум. болка възниква, когато неопластичният процес засяга париеталната плевра или гръдната стена. Той може да бъде разположен строго гръдно на нивото на зоната на инвазия или може да излъчва към рамото или епигастриума. При плеврит, свързан с напреднал рак на белия дроб, може да се палпира туморни лимфни възли или може да се отбележи присъствието неопластична кахексия.
Диагностична
Образни изследвания
Рентгенова снимка на гръдния кош подкрепя клиничната диагноза на плеврит чрез няколко характерни елемента. Малкият плеврит (200-300 ml) причинява помътняване на страничния костофреничен синус, който се открива на настоящата рентгенография. Средният (над 500 ml) и голям (над 1500 ml) плеврит генерира интензивна, хомогенна радиологична непрозрачност с вдлъбната нагоре горна граница, която съответства на кривата на Damoiseau.
При голям плеврит радиологичното отсъствие на контралатералното изместване на медиастинума пледира за диагностициране на рак. Опацификация на съответния хемиторакс може да се даде и от плеврални тумори от мезотелиом или обширна белодробна туморна инфилтрация, която имитира радиологичния аспект на масивен плеврит.
CT сканиране има много важна роля при изследване на злокачествен плеврит. По този начин може да се открие наличието на първичен тумор и дори да се визуализират плеврални метастази. Той може да допринесе заедно с ултразвук за откриване и лечение на злокачествен плеврит чрез идентифициране на мястото на пункция или хирургичен подход.
PET позитронно-емисионна томография е нова техника, която е облагодетелствала съвременната медицина през последните години и се основава на принципа на метаболизма на глюкозата в туморните клетки. Използва радиомаркирания аналог на дезоксиглюкоза като радиофармацевтичен субстрат. Този метод, прилаган самостоятелно или в комбинация с КТ изследване, може да се използва успешно при разграничаване между доброкачествен и злокачествен плеврит, при оценка на първични и метастатични плеврални тумори и при оценка на отговора им към лечението.
торакоцентеза
Злокачественият плеврит може да бъде серозен, серозно-кървав или откровено хеморагичен. Хеморагичният външен вид на плевралната течност предполага съществуването на плеврална неопластична инвазия, докато серозният характер може да бъде придаден от туморна лимфна блокада или ателектаза, вторична на ендобронхиалната обструкция. В някои случаи ретроградното лимфно налягане причинява разкъсване на някои допълнителни лимфни канали или дори на гръдния канал с появата на хилоторакс.
Плевритът, свързан с рака, може да се отдели или транссудира. Истинският злокачествен плеврит се отделя с концентрация на протеин над 3 g/dl и LDH над 200 IU. При наличие на повече от 100 000/микрол еритроцити в плевралната течност при липса на травма, ракът е най-вероятната диагноза. Най-честите ядрени клетки, наблюдавани при злокачествен плеврит, са лимфоцити, макрофаги и мезотелиални клетки. Най-широко използваният туморен маркер в плевралната течност е карциноембрионалният антиген.
Перкутанна пункция на плеврална биопсия това е допълваща техника към цитологичното изследване с по-ниска диагностична чувствителност.
Торакоскопска плеврална биопсия може да се извърши или под обща, или под местна упойка. Той позволява извършването на множество целенасочени биопсии върху лезии на плеврата, белия дроб и медиастинума. Той е показан при повтарящ се плеврит, оставен без етиологична диагноза чрез цитологично изследване на плевралната течност или чрез перкутанна пункция на плеврална биопсия. Този диагностичен метод превъзхожда другите техники, достигащи чувствителност между 80 и 100%.
Плеврална биопсия чрез торакотомия запазено е само за максимум 20% от плеврита, оставен недиагностициран съгласно предишните методи.
Лечение
Лечението на злокачествен плеврит се основава на точното познаване на наличието или отсъствието на плеврални метастази. Терапевтичният контрол на рака води до ликвидиране на плеврит. При наличие на плеврални метастази течността може да се натрупва в големи количества, причинявайки дихателна недостатъчност. В тези случаи трябва да се въведе палиативна грижа за лечение на плеврит подобряване на комфорта на живот на болните.
При плеврит, свързан с рак на белия дроб при пациенти с добро общо състояние при липса на туморни клетки от плеврална течност или от фрагменти, събрани чрез пункция на плеврална биопсия, терапевтичната последователност трябва да включва торакоскопия, извършена под обща анестезия. При липса на плеврални метастази под същата анестезия, преминете към извършване на торакотомия с резекция на тумор. При наличие на плеврални метастази, торакоскопски плеврит като средство за неспецифично лечение остава да се контролира натрупването на течност.
При плеврит при плеврален мезотелиом може да се говори за a специфично хирургично лечение, свързано с пред- и следоперативна лъчетерапия. Пълното отстраняване на първичния тумор може да бъде постигнато чрез избора на една от двете хирургични процедури: затворена съдова плевропнеумектомия или пилинг плевректомия.
В други ситуации може да включва специфично лечение химиотерапия (плеврит, свързан с лимфоми, рак на гърдата или дребноклетъчен белодроб), Хормон (рак на гърдата) или лъчетерапия върху медиастиналните ганглии, засегнати от неопластичния процес (плеврит поради лимфна блокада при дребноклетъчен рак на белия дроб или лимфом).
Палиативно лечение
плевродеза
Терапия при пациенти с затворен бял дроб
Пациентите, които не изпитват белодробно разширение след евакуация на течности, не са кандидати за склерозираща терапия и е малко вероятно да се възползват от интраплеврално вливане на цитостатични агенти. При тези пациенти, при които производството на течност не може да бъде спряно, се опитва елиминиране на течност за подобряване на дихателните симптоми.
Това е метод за периодична евакуация на плеврална течност монтаж на плевро-перитонеална Денвър са с еднопосочна клапа. Необходимо е сътрудничество на пациента или подкрепа от семейството; камерата на помпата, монтирана в подкожен джоб над предно-страничния ръб на ребрата; изисква 25 компресии на всеки 4 часа за еднопосочно оттичане.
Алтернатива на периодичното изтичане на плеврална течност е монтиране на постоянен плеврален дренажен катетър, които могат да се използват от пациента у дома, когато пациентът стане симптоматичен.
прогноза
Злокачественият плеврит има лоша прогноза. Пациентите с рак на белия дроб, стомаха или яйчниците обикновено оцеляват само няколко месеца след диагностицирането им с неопластична козина. За разлика от това, пациентите с рак на гърдата могат да оцелеят месеци или години в зависимост от отговора им на химиотерапията. Пациентите със злокачествен плеврит в лимфомната карта са склонни да имат междинно оцеляване между рак на гърдата и други карциноми.
Според някои проучвания пациентите със злокачествен плеврит с ниско рН и ниско ниво на гликоплеврия оцеляват само няколко месеца, докато пациентите с нормални стойности на тези параметри могат да живеят около година.
- Пневмококови инфекции
- Астма при деца
- Lobar пневмония при деца
- Остър бронхиолит
- Абсцес на белия дроб
- плеврит
- пневмоторакс
- Белодробна тромбоемболия
- Пневмония
- Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
- Образна диагностика на рак на белия дроб
- Плеврит
- бели дробове
Изследователите са идентифицирали потенциален нов начин за диагностициране на рак на белия дроб: измерване на температурата.
Пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб, разпространен в мозъка, могат да бъдат освободени от черепно-лъчева терапия.
Неотдавнашно проучване говори за отрицателните ефекти на лъчевата терапия, показана при рак на белия дроб върху сърцето.