Затлъстяването - предизвикателство за семейния лекар • общопрактикуващ лекар онлайн
Всеки четвърти възрастен германец е със затлъстяване. Консервативната терапия на хранителната зависимост, която винаги се причинява от множество фактори, рядко показва траен успех дори при най-интензивните интердисциплинарни грижи. Понастоящем това може да се постигне само с хирургична терапия. Това също така елиминира или подобрява съпътстващите заболявания (диабет, хипертония, хиперлипидемия).
В историята на медицината никоя епидемия не се е разпространила толкова бързо и в световен мащаб, колкото затлъстяването. Според последното проучване на института Робърт Кох в Германия, две трети от мъжете и половината от жените са с наднормено тегло, а всеки четвърти възрастен е със затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m²). Ситуацията с деца и младежи (3-17 години) е не по-малко заплашителна: 15% са с наднормено тегло, 6% са с наднормено тегло.
Ето защо не е изненадващо, че общопрактикуващият лекар все по-често се сблъсква със затлъстели пациенти. Възприемането на тези „дебели хора“ е преобладаващо отрицателно, въпреки нарастващия им брой сред населението - но също така и в професионални групи, които се занимават със засегнатите. Широко разпространеното подсъзнателно или открито отхвърляне води до депресивно настроение при много затлъстели хора, което често се свързва с изолация, загуба на работа и приятели и социален упадък.
генезис
Затлъстяването възниква от дисбаланса между приема на енергия и консумацията на енергия. Има много причини, поради които се появява този прекомерен и неконтролиран прием на храна: В допълнение към генетичните фактори причините са разстройствата на поведението, социалната среда, образованието, психотравмите (злоупотреба), недохранването и липсата на упражнения. Поради сложността на причините, никога няма да има просто решение на проблема с монотерапията. Вторичните причини (ендокринопатии, лекарства за затлъстяване) на затлъстяването са изключително редки. По принцип трябва да се изключи хипотиреоидизъм (при около 5%), други синдроми само при клинични подозрения.
Терапия като цяло
Всеки, който иска да се включи в лечението на затлъстели хора, първо трябва да се увери, че те и целият персонал в практиката могат и искат да се срещнат с тези пациенти без предразсъдъци. Колкото и да сте достоверни като лекар, доверието в практиката ви вече е загубено, когато асистентите забележат носа си забележимо заради телесната миризма на тялото и миризмата или се забавляват, когато пациентът е заклещен в креслото в чакалнята. Трябва да знаете, че затлъстелият пациент е наркоман, който никога не е виновен и лесно се обижда, прави нечестни изявления за своята зависимост и често отрича каквато и да е лична отговорност. С всички други зависимости (алкохол, тютюн, наркотици, игри и т.н.) човек може да живее много добре без съответното лекарство. За разлика от това, животът без храна не е възможен, така че терапията за пристрастяване към храна има за цел да намали лекарството, но не и да го елиминира.
Консервативна терапия
Класическото, консервативно лечение на затлъстяването се състои от три компонента: хранителни съвети (не диета), поемане на физическа активност (разходката с кучето не е достатъчно) и модификация/терапия на поведението. Медикаментозната терапия на затлъстяването остава безсмислена. За съжаление, нито един терапевтичен компонент или комбинация от тях (особено психотерапия) не води до трайна загуба на тегло [6, 8]. Шведското проучване на затлъстяването (SOS проучване) показва след 20 години, че само 2% от лекуваните консервативно са успели трайно да намалят теглото си с 5% [10]. Отново и отново пациентите успяват да свалят 30 кг или повече, но обикновено след кратко време старото тегло се достига отново и често се надвишава.
Хирургична терапия
Бариатричната хирургия означава интервенции върху храносмилателния тракт за отслабване. В продължение на десетилетия хирургичното лечение на болестното затлъстяване доведе до ниша в хирургията и още повече във възприемането на други медицински дисциплини. Първоначалното намерение беше само за отслабване. Постоянно новите знания за хормоналната сила на мастната тъкан, медиираните от медиатора имунни реакции и стомашно-чревните хормони показват обаче, че операциите причиняват изразени метаболитни промени (особено при диабет тип 2). Този аспект доведе до термина „метаболитна хирургия“. Днес най-честите операции са стомашен байпас и стомашен ръкав. Имплантацията на регулируема стомашна лента се е върнала на трето място.
Как работят различните операции?
Стомашната лента се състои от силиконов пръстен, който е увит около стомаха и затворен точно под езофаго-стомашния възел. Вътрешността на лигамента носи кръгъл балон, който е свързан с подкожно имплантирана портална камера чрез катетър. Балонът може да бъде напълнен или издут чрез пробиване на порталната камера и по този начин диаметърът на проксималния стомашен лумен може да бъде стеснен или разширен. Имплантацията на връзки е технически най-простата и безопасна процедура, но показва процент на неуспех от 30-50% в дългосрочен план (3 - 10 години) въпреки впечатляващите индивидуални успехи. Неадекватна загуба на тегло, подновяване на наддаване на тегло поради променени хранителни навици, разширяване на хранопровода, езофагит, свързан със стаза, бронхит поради рефлукс, плъзгане на стомаха през лигамента с често повръщане (приплъзване) и проникване на лигамента в стомаха са причини за разширяване на лигамента. Пациентите с връзки не се нуждаят от лекарства или алиментарна субституция след процедурата, но не изискват намаляване на самомотивацията и самодисциплината, което не се среща в дългосрочен план при много засегнати лица.
За стомашен байпас стомахът се реже под кардията. Тази проксимална част на стомаха има обем от 15 - 40 ml и се нарича торбичка. Отделеният стомах остава в тялото. Иеюнумът се отрязва на 50-100 cm дистално от flexura duodeni-jejunales. Слабителното тънко черво (алиментарен крак) се анастомозира със стомашната торбичка (гастро-йеюностомия). 130 - 250 cm дистално от тази стомашна анастомоза, проксималната йеюнум (жлъчен крак) се анастомозира с дрениращото тънко черво. Храносмилането се извършва само от тази анастомоза, тъй като тук се срещат храносмилателни сокове от жлъчката и химуса от храносмилателното бедро.
Деактивираният дуоденален пасаж изисква заместване през целия живот с витамин D и калций ежедневно в достатъчни дози и инжектиране на витамин В12 на всяко тримесечие.
Пациентите губят 60% от наднорменото си тегло след операцията, 80% от придружаващите заболявания се елиминират или подобряват. Неуспех в лечението (по-малко от 50% намаление на затлъстяването) е показан от около 10% от оперираните. Тези стойности са значително по-добри, ако се вземат внимателни последващи мерки.
По-нататъшни хирургични процедури се използват с по-малко от 3% всяка и не трябва да се разглеждат тук поради съображения за пространство (билио-панкреатична диверсия, мини байпас, гастропликация = обръщане на стомаха).
Постижимо постоянно намаляване на теглото
Понастоящем бариатричната хирургия е единственото лечение за затлъстяване, което трайно води до намаляване на теглото и подобряване или елиминиране на съпътстващите заболявания [2]. Резултатът от лечението зависи от процедурата и от това дали се извършва редовно проследяване. Пациентите, които избягват това, губят значително по-малко тегло. Хирургичната терапия (вж. Таблица 1 на стр. 43) е ефективна, нискорискова и удължава живота на оперираното лице в сравнение с консервативното лечение [1, 4, 10]. До каква степен операцията може да спести разходи за здравните системи в момента е обект на спорен дебат. Ако обаче погледнете само разходите и последващите разходи за лечение на диабет, всеки предотвратен или елиминиран случай на диабет намалява разходите.
Кой има право на интервенция?
Индикациите за бариатрична хирургия са показани в насоката от 2010 г. „Хирургия на затлъстяването“. Според това пациентите, които са претърпели няколко разочароващи, контролирани от медицински опит опити за отслабване, са допустими за операция, ако имат ИТМ> 40 kg/m² или ИТМ> 35 kg/m² с едно или повече заболявания, свързани със затлъстяването. Хирургичната терапия се препоръчва на възраст 18-65 години. Пациентите в напреднала възраст обикновено не са изключени; превенцията на обездвижването и нуждата от грижи могат да бъдат показател тук. В проучвания пациентите с диабет тип 2 също могат да се подложат на операция, ако имат ИТМ между 30 и 35 kg/m². Има твърде малко сложни терапевтични програми за младите хора. Насоките „Терапия на затлъстяването при деца и юноши“ (2009) споменават хирургичната терапия като последна мярка, след като всички опити за консервативно лечение са неуспешни.
Основни заболявания, консумиращи наркотици, зависимост от активни вещества и нелекувани психични заболявания забраняват бариатричната хирургия. В лекуваното състояние и стабилната ситуация това не се отнася за психични разстройства. Американската насока гласи, че няма доказателства за абсолютни противопоказания при хирургия при затлъстяване [7].
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; (9) Страници 40-43