Затлъстяването и неговото въздействие върху бъбречната функция Swiss Medical Review
обобщение
Наднорменото тегло се превърна в основен проблем за общественото здраве, засягащ повече от една трета от населението в Швейцария. Няколко проучвания са изследвали въздействието на затлъстяването само по себе си върху бъбреците, независимо от хипертонията или диабета. Затлъстяването е в положителна корелация с появата на протеинурия и развитието на гломерулопатия. Патофизиологията на това бъбречно увреждане е сложна, включваща хемодинамични фактори, физически сили и вазоактивни и профибротични вещества. Лечението на бъбречни заболявания, свързани със затлъстяването, се състои предимно в намаляване на телесното тегло. АСЕ инхибиторите и/или ангиотензиновите рецепторни антагонисти изглеждат обещаващи при това показание, но тяхната дългосрочна ефикасност остава да бъде оценена.
Въведение
Затлъстяването се превърна в основен проблем на общественото здраве във всички индустриализирани страни. Експертната комисия на СЗО предупреждава за появата на истинска пандемия, която постепенно прониква в развиващите се страни. 1,2 американски данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) показват постоянна прогресия в разпространението на наднорменото тегло, определено от индекса на телесна маса (BMI) L 25 kg/m 2 и затлъстяването (BMI L 30 kg/m 2), през последните 40 години. През шейсетте години преобладаването на наднорменото тегло е 43,4% сред възрастното население (NHANES I, 1960-1962), докато данните от NHANES 1999 показват преобладаване от 61%. 3 Разпространението на затлъстяването дори се е удвоило през същия този период, като се е увеличило от 12,8% на 26%. 3,4 В Швейцария, според данни, публикувани от Федералната служба за обществено здраве през 2002 г., 1,8 милиона (29,1%) души на възраст над петнадесет години са с наднормено тегло и 500 000 души (7,7%) са с наднормено тегло, 5 представляващи общо 2,2 милиони хора с наднормено тегло, повече от една трета от възрастното население (37,1%).
Последствията от затлъстяването върху сърдечно-съдовите, метаболитните, остеоартикуларните и белодробните заболявания са добре известни. От друга страна, бъбречните последици рядко се подчертават, освен косвено чрез хипертония или диабет тип II. Въпреки това, затлъстяването само по себе си все повече се признава като бъбречен рисков фактор. Въпреки че разпространението на бъбречните заболявания по отношение на затлъстяването не е ясно определено, няколко скорошни проучвания показват значителна връзка между ИТМ, от една страна, и появата на протеинурия и/или недостатъчност. Бъбрек, от друга страна.
Тази статия е преглед на съвременните познания в тази нововъзникваща област.
Анатомо-клинични характеристики
Протеинурия
Weisinger et al. съобщава за първи път през 1974 г. връзката между масивното затлъстяване и нефротичния синдром при четири пациенти със затлъстяване, само двама от които са с хипертония. 6 Наличието на протеинурия е не само рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и обща смъртност, 7,8, но и положителен предиктор за развитието на краен стадий на бъбречно заболяване. 9,10 Въпреки това, протеинурията е често срещана при пациенти със затлъстяване, както Dornfeld et al. което разкри 410 случая на протеинурия при група от 1000 пациенти със затлъстяване. 11 ИТМ е силно корелиран с микроалбуминурия в голямо проучване, включващо пациенти на диабет на средна възраст, нехипертензивни и непротеинурични пациенти. 12 Praga et al. са показали ползата от нискокалоричната диета както върху намаляването на телесното тегло, така и върху протеинурията. 13 Неотдавнашно японско проучване идентифицира затлъстяването като независим рисков фактор за развитието на протеинурия, само при мъжете. 14.
Бъбречна недостатъчност
Корелацията между ИТМ и развитието на терминален стадий на бъбречно заболяване е изследвана в колектив от 100 753 субекта, проследявани в продължение на седемнадесет години. Доказано е, че ИТМ е в положителна корелация с риска от развитие на терминален стадий на бъбречно заболяване при мъжете, след коригиране на кръвното налягане и протеинурията. 10 Смята се, че половите хормони са отговорни за разликите между мъжете и жените в развитието на протеинурия и гломерулосклероза. В допълнение, пациентите със затлъстяване с намалена нефронова маса имат ясно повишен риск от развитие на протеинурия и бъбречна недостатъчност, както е показано от Praga et al. при четиринадесет пациенти с ИТМ L 30 kg/m 2, подложени на нефректомия. 16.
Сегментарна и фокална гломеруломегалия и гломерулосклероза
Същото проучване сравнява 71 случая на свързана със затлъстяването гломерулопатия с контролна група от 50 пациенти с идиопатична фокална и сегментна гломерулосклероза (I-FSGS). Това сравнение разкри няколко значителни разлики между двете групи, които са обобщени в таблица 1.
Тези клинични и хистопатологични разлики са сравними с тези, потвърдени в работата на Praga et al. 21,22 и вероятно отразява отделна патофизиология на свързаната със затлъстяването гломерулопатия от тази на идиопатичната фокална и сегментна гломерулосклероза (I-FSGS).
Проследяването на 56 пациенти с GPO в продължение на 27 месеца (78%, лекувани с ACE инхибитор) и на 50 контролни пациенти над 38 месеца (78%, лекувани с имуносупресия) показва ясно по-благоприятна еволюция на пациентите с GPO: 14,3% от пациентите спрямо 50% от контролите удвояват креатинина и 3,6% спрямо 42% прогресират до краен стадий на бъбречно заболяване.
Praga et al. сравнява петнадесет пациенти със затлъстяване със свързан със затлъстяването FSGS с петнадесет пациенти с нормално тегло с идиопатичен FSGS. Клиничните и параклиничните характеристики на пациентите с GPO са подобни на тези в проучването Kambham, но резултатът от пациентите с GPO е по-неблагоприятен в проучването Praga с 50% от пациентите, развиващи напреднала бъбречна недостатъчност или терминал. 23 Дванадесет от петнадесетте пациенти са лекувани с АСЕ инхибитор, само с преходно намаляване на протеинурията.