Затлъстяването и апендицитът в детска възраст - PDF безплатно изтегляне
Затлъстяване и апендицит в детска възраст Д-р Балаз Кутаси Университет Докторант (д-р) Ръководител на дисертационната програма: проф. Д-р Péter Horváth Örs Ръководител: проф. Д-р András Pintér проф. Д-р Prem Puri (Дъблин, Ирландия) Университет в Печ Медицински факултет Катедра по педиатрия Печ, 2011
1. Съдържание 2. Обяснение на съкращенията 3 3. Предистория и фон 4 3.1. Затлъстяване в детска възраст 4 3.2. Апендицит в детска възраст 8 3.2.1. Етиология 8 3.2.2. Развитие 8 3.2.3. Симптоми 10 3.2.4. Физически преглед 12 3.2.5. Лабораторни тестове 14 3.2.6. Образни изследвания 14 3.2.7. Изолационна диагноза 18 3.2.8. Лечение с антибиотици 22 3.2.9. Хирургично лечение 24 3.2.10. Усложнения 27 4. Цели 28 5. Материал и методи 29 6. Резултати 34 7. Дискусия 48 8. Обобщение на новите постижения по темата 55 9. Допълнителни цели 56 10. Списък на публикациите и презентациите 57 11. Референции 60 12. Благодарности 66 2
2. Обяснение на съкращенията AUC Област под кривата (виж по-долу) ÁN Фалшиво отрицателен ÁP Фалшиво положителен BMI Индекс на телесна маса CRP C-реактивен протеин CT Компютърна томография Fvs Брой на белите кръвни клетки IL-1 - Интерлевкин 1 IL1R Интерлевкин 1 разтворим рецептор IL-6 Интерлевкин 6 iv. Интравенозно mg/kg Милиграм/kg телесно тегло ЯМР Ядрено-магнитен резонанс Неутрофил% - Съотношение на неутрофилите (%) БЕЛЕЖКИ Ендоскопска хирургия чрез естествен отвор NPÉ Отрицателна прогнозна стойност po. Oral POT Първичен тормент на омента PPEP Положителна прогнозна стойност Крива на ROC Приемник, работеща характеристична крива SD стандартно отклонение STEP порт специален лапароскопски порт (радиално разширяваща се система) SzNA: хистологично нормално приложение (отстранено чрез диагностика на апендицит) TNF - Туморен некротичен фактор TNF R Разтворима туморна некроза фактор рецептор UH Ултразвук VAS визуална аналогова скала VN Истински отрицателен VP Истински положителен СЗО Световната здравна организация 3
3.1.1. Фигура: Нормално разпределение на телесното тегло в популацията над 2 стандартни отклонения (2) е по-малко от 2,1% от населението. Разпространението на затлъстелите деца се е увеличило експоненциално в световен мащаб през последните две десетилетия (Фигура 3.1.2), което в момента е 23 %, докато в Ирландия е 27%, а в САЩ вече е 32% от общото детско население [3, 4]. 3.1.2. Фигура: Промени в честотата на детското затлъстяване между 1980 и 2005 г. Развитието на затлъстяването е резултат от сложни процеси и все още е обект на интензивни изследвания. По-специално променените условия на живот, по-специално
патофизиологичните промени силно и неблагоприятно повлияват реакцията на пациентите към хирургически стрес. Доказано е, че пациентите със затлъстяване имат значително по-висок процент на усложнения (напр. Инфекция на рани), остават в болницата по-дълго след операцията, тяхното следоперативно мобилизиране е по-бавно и изисква много повече аналгезия след операция, отколкото пациентите с наднормено тегло подобна хирургия. над [6, 7]. 7
3.2.1. Фигура: Чертеж на последователни етапи на развитие на цекума и апендикса при A: 6-седмичен ембрион, B: 8-седмичен ембрион и C: новородено [11]. Тъй като апендиксът също расте, когато дебелото черво кацне, по този начин се разбира, че в окончателното си състояние често се намира зад цекума или дебелото черво. Случаите са прибл. При 65% апендиксът е ретрокоекален, при 30% краят на издатината на червея виси в таза, а при 5% е екстраперитонеален [11]. Апендиксът много рядко се развива (агенезия) или може да бъде удвоен (напр. При новородени с клоака екстрофия или късо дебело черво). Апендиксът е средно дълъг 8 см, но дължината му може да варира между 0,3 см и 33 см. Той получава съдовия си запас от артерията на ileocolica. Хистологичната му структура се характеризира с епител на дебелото черво, кръгъл и надлъжен мускулен слой, който е продължение на подобни слоеве на цекума и перитонеума. При раждането в стената на апендикса могат да се наблюдават някои субмукозни лимфни възли, чийто брой е приблизително. Той ще се увеличи до 200 и ще намалее от 30-та година (Фигура 3.2.2) [12]. 9
3.2.2. Фигура: Типична хистологична картина на апендикса: лумен, епител, лигавица и субмукоза (включително F: фоликули), мускулна външна част, сероза и мезоапендикс, без апендикс. Използваното в Унгария наименование флегмононично възпалено приложение е класифицирано от англосаксонската литература като супупуративно възпалено приложение. Клинично различаваме простото възпаление и сложния апендицит. Тъй като има и мъртви зони в възпаленото при гангрена допълнение, които функционално съответстват на перфорацията, възпалението на гангрена, заедно с перфорираното възпаление, се класифицира като усложнен апендицит. 3.2.3. Симптоматично, апендицитът или апендицитът е възпаление на апендикса, обикновено под формата на остър корем. Симптомите често са неспецифични и разнообразни, което затруднява ранното поставяне на диагнозата. Симптомите често започват с несигурна епигастрална болка, която 10
те се локализират в дясната долна част на корема в рамките на няколко часа. Децата с типичен апендицит са анорексични и апендицитът често се предшества от инфекция на горните дихателни пътища. Апендицитът най-често е резултат от инфекция след запушване на лумена на червея. В допълнение, хематогенното разсейване (напр. При инфекции на горните дихателни пътища и обриви) и директното предаване (напр. При възпалителни процеси в съседните органи) могат да играят роля в развитието му. Въпреки че запушването е основна причина за апендицит, често не е възможно да се докаже или открие самата обструкция. Запушването може да бъде причинено от запечатващ лумена феколит (приблизително 20% при гнойно възпаление и 30-40% при перфорирани случаи), паразит (напр. Яйце на червей), карциноиден тумор или чуждо тяло (напр. Семена). Докато при деца с муковисцидоза, по-високата честота на апендицит се обяснява с променени секретиращи муцин жлези и произтичащата от това плътна секреция [12]. 3.2.3. Фигура: Патомеханизъм на апендицит Последици от интралуминалната обструкция 11
Нативната коремна рентгенова снимка е подходяща за откриване на феколит (Фигура 3.2.4) или илеус (паралитичен) в случай на напреднало възпаление. Рентгенографията на гръдния кош може да изключи пневмония. А Б 3.2.4. Фигура: Роден рентген на корема: A: стрелката сочи към феколит, B: голям периапендикуларен инфилтрат, обозначен с пунктирана линия В практикуваните ръце ултразвукът на корема (UH) е много ефективен, с чувствителност и специфичност над 85% и 90% [19] . Признаци на апендицит при ултразвуково изследване: стената на апендикса е удебелена, разширена, в лумена има течност, евентуално калциран фекол, а в напреднали случаи се вижда и периапендикуларен инфилтрат (Фигура 3.2.5-6). 15
А Б 3. 2.5. Фигура: Типично UH изображение на апендицит: Стената на апендикса е удебелена, виждат се и малко периапендикулярни инфилтрати (изследване на точката на Макбърни на същия пациент по дължината (B) и напречното сечение (A) на приложението) 3.2 .6. Фигура: Периапендикуларен инфилтрат (максимален диаметър 48,5 мм), стрелката показва феколит в лумена на апендикса Докато в Европа компютърната томография (КТ) се използва главно за диференциална диагноза на неясни случаи, тя рутинно се извършва при почти всички пациенти в САЩ 16.