Затлъстяване, юношеска и бариатрична хирургия Болница Монца
Нито дете, нито възрастен, юношата е на пресечната точка на възрастта и на пресечната точка на медицинските специалности, като обикновено е твърде развит, за да бъде „педиатричен“ и не може да се счита за възрастен. Когато е затлъстял, ситуацията се усложнява още повече.
Епидемията от затлъстяване, която засегна световното население от около 30 години, засяга все повече децата и юношите. Първите бариатрични операции при деца и юноши са докладвани през 1974 г. (Randolph et al.), Използваната процедура е байпас на йеюно-илеален байпас (чист малабсорбиращ механизъм) в съответствие с принципите, използвани при възрастни по това време. С разпространението на рестриктивни техники (стомашен пръстен, вертикална гастропластика с нерегулируем пръстен, стомашен ръкав) и комбинирани рестриктивно + малабсобативно (стомашен байпас) сред възрастни, те се използват при деца и юноши, с много по-добри резултати на старите процедури.
Подходът към затлъстяването при деца и юноши е противоречив и изглежда единственият общ знаменател е приемането на идеята, че има проблем.
По отношение на възрастните има изключително важни характеристики, както по отношение на диагностиката и оценката, лечението и следоперативния надзор.
Диагнозата на болестното затлъстяване се установява чрез изчисляване на индекса на телесна маса (kg/m 2). При децата процентилните таблици са по-точни, а при юношите използваме както таблици, така и индекса на телесна маса, но стойността им е доста неточна. Измерването на кожните гънки или денситометрията също са относителни инструменти. Клиничният преглед на добър специалист е безценен при оценката на затлъстяването. Той добавя стойност, като посочва вида на затлъстяването, ginoid, android или смесен. Ако затлъстяването от тип ginoid или android е по-лесно да се разпознае, затлъстяването от смесен тип е по-трудно да се установи, особено след като можем да говорим за два подтипа (първоначално ginoid и стават смесени или първоначално android). Децата и юношите са по-често гиноидни или смесени гиноидни. Това разпространение на гиноидния тип вероятно е свързано със секрецията на естроген, генериран от мастната тъкан. Разпространението на женските хормони значително влияе върху развитието на гениталиите на момчетата в пубертета, с всички последствия, произтичащи от това.
Диагнозата на съпътстващите заболявания при затлъстяване трябва да се извършва активно. Високото кръвно налягане или диабетът обикновено не причиняват диагностични проблеми, но синдромът на сънна апнея, понякога тежък, трябва да се търси активно и изисква специфични тестове. Както при възрастни и юноши, този синдром е доста игнориран и недостатъчно диагностициран. Децата, засегнати от този синдром, страдат от хронична хипоксия и хиперкапния, сънливи са през деня и следователно имат лоши училищни резултати. Те често се категоризират като мързеливи, небрежни, порицани или наказани, без всъщност да имат никаква вина. Психологическите последици от тяхната дискриминация по отношение на другите са по-сериозни, отколкото при възрастните, защото се появяват по време на формирането на личността. Някои от тях стават отдръпнати, не комуникативни, докато други смело, стават „възрастни“ по-бързо, особено по отношение на лошите навици: алкохол, тютюн и т.н.
Лечението на затлъстяването, независимо от метода, има два основни стълба: ограничаване на калориите плюс образование.
Основният проблем с ограничаването на калориите е, че то трябва да се поддържа дълго време, през което време мотивацията на човека в борбата с глада и апетита неминуемо намалява.
Проблемите на образованието са много, някои са свързани с големия обем сложна информация, която трябва да бъде усвоена, други са свързани с навиците на човека, който не може или не иска да се откаже от тях. Затлъстялата среда, в която живеем днес, не помага на образователния подход.
Как е при деца и юноши? Очевидно е различно от възрастните, но е различно и между двете групи. Децата са почти зависими от родителите си, обикновено нямат какво да ядат, но какво и особено колко им дават родителите им и са по-лесни за обучение. Трудността е да се инструктират родителите да хранят децата си по такъв начин, че да отслабнат, което включва много знания, решителност и твърдост от тяхна страна. Диетолозите играят ключова роля при лечението на затлъстяването при деца и техните методи дават добри и много добри резултати в много случаи. Но не във всички. Юношите са по-малко зависими от родителите си, те са в критичната възраст на опитите да получат индивидуална свобода, на експерименти, на сексуален дебют, на училищни императиви. Затлъстял тийнейджър, който не е успял да отслабне или поддържа диета и който по никакъв начин не е готов да издържи нов период на доброволни ограничения е кандидат за бариатрична хирургия.
Въпросът за минималната възраст за бариатрични процедури е тема, която в момента е обект на много спорове. Според опита на нашия екип минималната възраст, на която сме се намесили, е 10 години, в случай на пациент със синдром на Prader-Willi. Като цяло ние считаме за ограничение 13-14 години, като преценяваме всеки случай навреме и анализираме множество параметри, най-важните от които са сериозни опити за диетично лечение, правени в миналото, индекс на телесна маса и ниво на информираност и подкрепа на семейството. Ендокринологичната и психологическа оценка е много важна за установяване на хирургични противопоказания.
Оптималната хирургична процедура е друг предмет на спор. Първите доклади в литературата от 1974 г., направени от Рандолф, споменават 4 случая на 11,15,15 и 16 години, в които се практикува байпас на йеюно-илеален, така че строго малабсорбираща процедура в съответствие с принципите от това време. Впоследствие бяха използвани други процедури, както рестриктивни (стомашен и стомашен ръкавен пръстен), така и смесени, рестриктивни + малабсорбент (стомашен байпас). Твърдото ни убеждение е, че процедурата на стомашния ръкав е първият вариант при подрастващите, тъй като тя е толкова ефективна, колкото и стомашния байпас, но няма малабсорбиращия компонент, който потенциално генерира различни недостатъци.
Стомашният пръстен, първоначално съблазнителен вариант, се оказа не само неефективен, но и придружен от много по-голям брой усложнения от първоначално изчислените.
Следоперативното наблюдение, както непосредствено, така и отдалечено, е етап от еднакво значение в бариатричната хирургия, както и точността на хирургичния жест. Отговорността на бариатричните операции при подрастващите е много висока и само опитни анестезиохирургични екипи могат да предприемат подобни интервенции и само в специализирани центрове, оборудвани с най-съвременно оборудване и технологии. Нашият протокол предвижда внимателно и активно наблюдение през първия месец след операцията, включително чрез съвременни системи за дистанционно наблюдение. На 3, 6, 9 и 12 месеца извършваме както клинични проверки, така и кръвни изследвания, измерващи много параметри (включително кръвни нива на витамини В и D, протеинемия, калций, сидеремия, липиден профил и др.). Както е известно, чувството за безсмъртие е естествено за тийнейджърите и затова те са по-малко склонни да бъдат внимателни и да следват правилата в следоперативния период. Активното участие на родителите, очевидно много по-наясно в това отношение, е задължително, както от криминалистическа гледна точка, така и от строго медицинска гледна точка.
Анализът на нашите резултати след 14 години бариатрична хирургия и над 2500 оперирани случая (от които почти 100 юноши с тегло между 96 кг и 237 кг) ни показа, че операцията на стомашния ръкав е най-ефективната процедура с най-голям брой. по-малко усложнения. В същото време най-добри резултати са получени при млади пациенти (юноши, които се представят изключително добре както веднага, така и на разстояние) и с индекс на телесна маса под 50 kg/m 2. С други думи, ако приложите най-ефективния терапевтичен метод и уловите състоянието на ранен етап, резултатите са много по-добри. Точно както при всяка друга болест.