Застраховане и закон компактен изходен материал
Това решение не съдържа конкретни насоки за публикуване.
При обжалване от ответника решението на Социалния съд в Шпайер от 02.09.2013 г. е отменено. Обвиненията се отхвърлят.
2.
Извънсъдебните разноски не трябва да бъдат възстановявани по нито един от правните искове.
3.
Преразглеждането не е разрешено.
Оспорва се предоставянето на стационарна липосукция.
На 22 юли 2011 г. ищецът завежда дело в Социалния съд на Шпайер (ДГ). По същество тя твърди, че с оглед на годините на неуспешно лечение с лимфен дренаж, както и компресионно лечение и превръзка на опорно-двигателния апарат, нейните лекуващи лекари спешно препоръчват стационарна липосукция на бедрата и задните части. Това е единственият начин за подобряване на лимфния дренаж.
Тогава SG служебно получи пластично-хирургичен доклад от Dr. L, Z, получена на 13 март 2013 г., която се основава на оценката на Dr. G е напълно свързан.
С решение от 2 септември 2013 г. ДГ отмени решението на ответника от 5 януари 2011 г. под формата на известие за възражение от 28 юни 2011 г. и осъди ответника да заплати разноските за стационарно лечение за липосукция на бедрата и задните части. Като обосновка той посочва, че ищецът има право на цялостно стационарно болнично лечение за извършване на липосукция на двете бедра и седалището. Вярно е, че това е "нов" метод на лечение.
Това обаче води само до законово изключване на грижите от задължителното здравно осигуряване в случай на амбулаторна липосукция. В стационарната зона, в съответствие с раздел 137в, параграф 2, точка 2 от Петата книга на Социалния кодекс (SGB V), изключен метод в контекста на болничното лечение вече не може да бъде предоставен за сметка на здравната каса от датата, на която влиза в сила насока на Съвместния федерален комитет (GBA). Според убедителната оценка на експертите д-р. G и Dr. L-липосукцията е необходима при стационарни условия. Друго намаляване на теглото, което ищецът вече е опитвал няколко пъти според информацията в съдебното заседание и което очевидно не е подобрило лимфните проблеми, е било, според д-р. L не е подходящ за значително намаляване на симптомите.
Ответникът обжалва решението на 27 септември 2013г. Във връзка с решението на SG Neubrandenburg от 18 април 2013 г. (S 14 KR 11/12), тя твърди, че здравната каса е длъжна да предоставя обезщетения в стационарната зона само ако се спазват общите изисквания за допустимост. Освен това не съществува задължително медицинско изискване за стационарно лечение при ищеца. Доколкото това е оправдано от голямото количество мастна тъкан, която трябва да се изсмуче, трябва да се има предвид, че липосукцията може да се извършва и в няколко сесии и по този начин количеството мастна тъкан, което се изсмуква в отделните сесии, може значително да се намали. Това е доста често срещано на практика при амбулаторни липосукции. И накрая, също така е под въпрос дали консервативните мерки на ищеца действително са изчерпани. Каталогът на мерките, представен от самия ищец, показва, че през последните години не е провеждано последователно лечение под формата на комбинирана физическа терапия за отпушване (ръчен лимфен дренаж, компресия, упражнения и грижа за кожата).
Сенатът е направил „Допълнителни стандарти за ръководство за оценка за единна оценка на заявленията за възстановяване на липосукция за липосукция и лимфедем“ на Медицинската служба на Националната асоциация на здравноосигурителните фондове от 11 октомври 2013 г. предмет на производството, както и становището на лекаря в MDK Dr. . N от 04.11.2014 г. консултиран. Той направи доклада за актуализация на SEG 7 от 15 януари 2015 г. „Липосукция за устни и лимфедем“ на разположение на участниците.
Ответникът поиска,
отменя решението на Социалния съд Шпайер от 02.09.2013 г. и отхвърля иска.
Ищецът поиска,
да отхвърли жалбата.
Тя счита обжалваното съдебно решение за правилно и подчертава, че вещото лице Dr. L беше потвърдил впечатляващо необоснованите аргументи на ответника в допълнителното им експертно становище. Междувременно констатацията се влоши допълнително, както се вижда от скорошно удостоверение от Dr. L от 16.01.2015г. Експертното становище на Dr. N се отнася до съвсем различна структура на случаите.
За допълване на фактите се прави препратка към делата и административните преписки на ответника. Съдържанието на досието беше предмет на устното изслушване и дискусията.
Причини за решение
Допустимата (§§ 143 и сл. SGG) и допустимата по друг начин жалба от ответника е основателна. SG неправилно осъди ответника да предостави на ищеца болнично лечение за липосукция на бедрата и седалището.
Съгласно раздел 27, параграф 1, точка 1 от книга V на Социалния кодекс, осигурените лица имат право на медицинско лечение, ако е необходимо да се разпознае заболяване, да се излекува, да се предотврати влошаването му или да се облекчат симптомите на заболяването. Липосукционното лечение като част от амбулаторно медицинско лечение съгласно раздел 27 (1), изречение 2, № 1 SGB V се проваля, тъй като услугата без таксуване в Единния стандарт за оценка на договорните медицински услуги (EBM Ä) е нова мярка Метод на лечение, който съгласно § 135 Abs.1 1 Satz 1 SGB V в (извънболничната) договорна медицинска помощ за сметка на здравните осигуровки може да бъде предоставен само ако GBA в насоките съгласно § 92 Abs.1 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 5 SGB V направи подходящи препоръки за признаване на диагностичните и терапевтични ползи от новия метод, който липсва при липосукцията (срв. BSG 16.12.2008 г. - B 1 KR 11/08 R, [.]).
ДГ не разглежда тези ограничения, взети от критериите за качество и икономически, ако, позовавайки се на раздел 137в SGB V, той също така по същество посочва, че искът е изключен само за стационарната зона, ако GBA е дал отрицателно становище по него. По-скоро правото на болнично лечение изисква, дори ако GBA не е взел решение относно допустимостта на метода на лечение в болницата, методът да отговаря на изискването за качество на общопризнатото състояние на медицинските познания или на изискванията на интерпретацията на изпълнението, основано на основните права. Тъй като въпреки различната структура на нормите и различните формулировки на раздел 135 (1) SGB V, от една страна, и раздел 137в (1) SGB V, от друга, оценката на метода в SGB V по принцип е проектирана в различни области (вж. BSG 06.05.2009 - B 6 A 1/08 R, [.]). Регламентът на § 137в SGB V не обезсилва прилагането на изискването за качество от § 2, параграф 1, точка 3 SGB V, дори в стационарната зона (BSG 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R, [.] Rn 52).
Сенатът не е възпрепятстван да основава своето решение на убедителните констатации в доклада на MDK. Лекарите на MDK се подчиняват само на медицинската си съвест, когато изпълняват своите медицински задачи в съответствие с раздел 275 (5) SGB V. Следователно докладите на MDK могат да се използват и в съдебни производства (вж. BSG 23 декември 2004 г. - 1 KR 84/04 B, [.]; 14.12.2000 г. - B 3 P 5/00 R, [.]).
Ако няма научно доказателство за ефективността на липосукцията за лечение на липедем, предоставянето на липосукция за лечение на липедем за сметка на задължителното здравно осигуряване понастоящем не се разглежда в контекста на пълното стационарно болнично лечение (по същия начин LSG Баден-Вюртемберг 27 април 2012 г. - L 4 KR 595/11, [.]; 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11, [.]; Sächsisches LSG 16.01.2014 - L 1 KR 229/10, [.], LSG Северен Рейн-Вестфалия 16.01. 2014 г. - L 16 KR 558/13, [.]; AA Hessisches LSG 05.02.2013 г. L 1 KR 391/12).
Дори Dr. G също подчерта, че от негова гледна точка опитът за постигане на ефективна и устойчива загуба на тегло трябва да има приоритет пред хирургичното лечение с липосукция. Според информацията, дадена в съдебното заседание, ищецът тежи 100 кг с височина 1,58 м, което съответства на ИТМ от 40 кг/м2. Д-р G целево тегло, необходимо преди липосукция (ИТМ по-малко от/равно на 30 kg/m2) - срв. също така актуализираният доклад на SEG 7 от 15 януари 2015 г., стр. 40 № 8.2.3 - далеч не е достигнал до тях. Аспектът на приоритетното намаляване на теглото също говори срещу необходимостта от лечение с липосукция в момента.
Накрая експертът д-р. L в допълнителното си изявление потвърждава възражението на ответника, че ищецът - както и Dr. G/Dr. K, подчертано в доклада на MDK от 25.09.2012 г. - липосукцията по принцип може да се извършва последователно амбулаторно. За твърдението си, че смята този въпрос за академичен, тъй като амбулаторното лечение не е разумно нито за практикуващия, нито за пациента, тя не е предоставила убедителна обосновка. Доколкото Dr. L в сертификата от 16 януари 2015 г. се отнася до „винаги [съществуващия] риск от следоперативна регулация на кръвообращението или емболия при този вид интервенция“, трябва да се контрира, че амбулаторното прилагане на липосукционно лечение е широко разпространено.
След всичко това, жалбата на ответника е успешна.
Решението за разноските се основава на § 193 SGG.
Няма основания за одобрение за преразглеждане в съответствие с раздел 160 (2) SGG.