Зарастване на рани след пародонтална пластична хирургия - ZWP онлайн - новинарският портал за
дял
Продължителността на заздравяването на рани след пародонтална пластична операция е от съществено значение за оптималния момент във времето за последващото лечение, напр. протетично възстановяване, е важно. И обратно, аспектите на интервенцията се отразяват в изцелението и по този начин в резултата от лечението.
Заздравяването на рани може да бъде повлияно от много фактори, напр. Пушене, нелекуван захарен диабет, терапия с кортизон, системни заболявания и инфекции. Значителна пречка за излекуването възниква от натрупването на бактериална плака. Адекватното заздравяване на епитела може да отсъства напълно (фиг. 1), така че оптималното почистване на зъбните/имплантантните повърхности от зъболекаря в постоперативната фаза е един от решаващите фактори за резултата.
Заздравяване на разрез
Мителман проследява зарастването на разрез на ороговела гингива през 50-те години на миналия век. След 24 часа първите епителни връзки могат да бъдат открити хистологично, след три дни разрезът на епитела с дължина 5 мм беше затворен, докато заздравяването на съединителната тъкан отдолу продължи.
При проучване на човешки гингивектомични рани, запушването на епитела отнема седем до четиринадесет дни, докато организацията на съединителната тъкан не е завършена след четири седмици. Това означава, че епителната рана се затваря със скорост около 1 мм на ден. В зависимост от размера на раната, това води до идеалното време за премахване на конците.
галерия
Разрезите често водят до трайно прибиране, в най-лошия случай остават белези отзад (фиг. 2). Kon et al. сравнява заздравяването на перпендикулярни и скосени разрези, като и двете завършват с повече или по-малко изразени бразди след зарастване. Избягването на такива следоперативни бразди или белези е важен аспект на пластичната хирургия.
В контекста на пластичната пародонтална/перимплантна хирургия се избира подходящият метод в зависимост от морфологията на дефекта. Най-често извършваният и най-широко документиран метод е коронарното изместване. Решителен недостатък обаче е необходимият разрез. Разрезите, дори ако се извършват микрохирургично, винаги са изложени на риск от вторично заздравяване с белези (фиг. 1 и 2).
Достъпът до тъканния дефект през тунел се разпределя с вертикални разрези в гингивата; разрезите се извършват само интрасулкално. Мобилизацията се постига чрез субпериостално разделяне (фиг. 3 и 4). Като не се правят разрези в кератинизираната гингива, лечебният процес е много по-приятен за пациента, тъй като кръвоснабдяването и по този начин храненето се оптимизира както за трансплантация, така и за плъзгаща се клапа (Фиг. 5 до 8). Възможното коронално изместване на мукогингивалната граница може да бъде пренебрегнато, тъй като изместването е минимално, от една страна, и се очаква пренастройка към първоначалното ниво поради генетичното определяне, от друга.
Заздравяване на изместваща клапа
Заздравяването на плъзгащ се капак за покриване на рецесията е изследвано хистологично при проучване върху животни. През първите няколко дни слой фибрин се отлага върху кореновата повърхност и на третата седмица се появяват врастващи съединителнотъканни влакна. В същото време има апикална пролиферация на маргинален епител и дезмодонталните фибробласти се размножават по кореновата повърхност. По-късно те могат да се диференцират в циментобласти и да образуват нов корен цимент.
Към дванадесетата седмица тъканта узрява, снопове колагенови влакна се вмъкват в циментовия слой на предварително изложената коренова повърхност. В края на лечебния процес се появи епителна и съединителна тъкан. Така че не се формира джоб до нивото на първоначалната рецесия, а прикрепване към епител и съединителна тъкан, което трябва да се разглежда по-скоро като възстановяване, отколкото като реална регенерация. В рамките на тези три до четири месеца не трябва да се извършва сондиране. Заздравяването на меките тъкани след изместването често е неприятно клинично, т.е. Пациентът трябва да бъде информиран предварително за ограничения социален капацитет.
Заздравяване на свободна лигавична присадка
Съливан и Аткинс изследват клинично и хистологично зарастването на свободни лигавични присадки. В началото трансплантацията се захранва от леглото на реципиента чрез дифузия. След около дванадесет часа кръвоносните съдове започват да се размножават и през следващите дни те достигат до присадката, създавайки анастомози. Адекватно кръвоснабдяване е гарантирано след около осем дни.
Връзката между локалната и трансплантирана съединителна тъкан започва на четвъртия/петия ден и се достига след около десет дни. Силно кървящо място на реципиент може да доведе до отделящ се хематом между присадката и леглото, а следоперативното прилагане на натиск помага да се избегне това. Хематомът нарушава дифузията от локалните тъкани към прикрепената присадка.
Освен това трябва да се осигури обездвижване на трансплантанта, тъй като имигрантските кораби иначе ще бъдат изтеглени. Това от своя страна води до образуване на хематом и недохранване. Феноменът „пълзяща привързаност“ често се описва във връзка с безплатни трансплантации на лигавица. Коронарната миграция на гингивата се случва през годините. Пролиферацията вероятно се стимулира чрез пародонта.
Точката за вземане на проби на небцето зараства епително, в зависимост от размера на раната, след средно две до четири седмици чрез вторично заздравяване на раната. Прилагането на хемостиптици може да ускори заздравяването. Необходими са поне девет седмици, за да узрее подлежащата съединителна тъкан. След три месеца бившата зона на раната е напълно възстановена.
Заздравяване на присадка от съединителна тъкан
Васкуларизацията и заздравяването на присадка от съединителна тъкан (BGT) беше изследвано в животински модел. През първите няколко дни храненето се осъществява чрез дифузия от околните местни тъкани. На седмия ден хистологично мигрирали съдове могат да бъдат намерени в рамките на присадката, т.е. осъществена е връзката със съдовата система. Съдовете са разширени и претоварени, което показва висока активност.
След четиринадесет дни присадката е напълно васкуларизирана и вече не е възможно да се направи разлика между присадката и локалната тъкан. В някои случаи обаче се появяват демаркационни линии, които показват по-малко от оптимална адаптация. Ако е така, малките хематоми отделят тъканите. В тези случаи е имало клинично забавено излекуване и загуба на тъкани. Ето защо прилагането на налягане след приключване на операцията е от решаващо значение. Появата на „пълзящо приспособление“ се наблюдава и при клапи с двойна делена дебелина и BGT. В 95% от случаите с покритие на рецесията е имало допълнителен коронален растеж със среден допълнителен прираст от 0,8 mm.
Заздравяването на точката на екстракция на небцето зависи от техниката на екстракция (единичен разрез, капана на вратата). Докато затварянето на епителната рана зависи от дължината на разреза, зарастването и регенерацията на съединителната тъкан отнема най-малко девет седмици, в зависимост от количеството отстранено. До този момент хистологично тъканта е била преработена, така че съединителната тъкан не може да бъде премахната от същото място най-рано до девет седмици.
Принципи и клинична значимост
Мюлер и колегите се разделят на дебел и тънък пародонтален фенотип. Този генетичен компонент оказва влияние върху зарастването на рани. Поради своята плътна колагенова структура, дебелата гингива тип заздравява по-скоро като белег, докато тънката, предимно печелеща гингива тип заздравява с образуването на рецесия. Поради тази причина трябва да се избягва букален разрез, особено в случай на дебел фенотип, или да се поставя в зони, които не се виждат.
Специфичност на тъканите
По време на фазата на зреене възниква специфичността на тъканта. Кератинизиран епител около зъбите и имплантите е желателен, защото е естетически приятен. В този контекст възниква въпросът откъде идва информацията за кератинизацията. В експеримент с животни Karring и сътр. Стигат до заключението, че информацията идва от съединителната тъкан. За тази цел лигавицата е зашита като разделен клапан, а гингивата като разделен клапан, т.е.ороговела гингива върху съединителната тъкан на лигавицата и обратно. След като заздравяването приключи, първоначалната форма на тъканта беше възстановена върху съответната съединителна тъкан, т.е.лигавица върху съединителна тъкан на лигавицата и ороговела гингива върху гингивална съединителна тъкан. При по-нататъшно разследване субепителната съединителна тъкан от ороговела гингива е поставена в цепнатинен тунел в областта на лигавицата.
След отстраняване на епителния слой се образува ороговела гингива, в средата на лигавицата се развива остров с ороговела гингива. Благородни субепителни съединителни тъкани присаждат от покрива на устата, за да създадат ороговела гингива около зъбите. Тази свободна съединителна тъкан не беше покрита с кърпа. Той изложи зъба и образува ороговела гингива. От друга страна, кератинизираната гингива също може да бъде създадена чрез апикално изместване около зъбите и имплантите. Следователно информацията за роговицата изглежда идва от пародонта, подлежащата съединителна тъкан и околните ръбове на раната.
Микрохирургия
Макрохирургичният и микрохирургичният подход е сравнен с рецесията за покриване. Микрохирургичната процедура включва използването на увеличителни средства, микро-конци и съответно филигранни инструменти, както и нежно боравене с тъканта, чиито принципи идват от пластичната хирургия.
Изследван е ефектът върху заздравяването и неговото клинично значение. Васкуларизацията е сравнена директно след операцията и три и седем дни следоперативно. Микрохирургичният подход показа статистически и клинично значими по-добри резултати. Васкуларизацията на микрохирургичната група достига 53% след три дни и само 7,95% в макрохирургичната група. След седем дни микрогрупата достигна 84,8%, макрогрупата 64%. Покритието, постигнато с микрохирургичния подход, е 99,4% в сравнение с 90,8% при макрохирургичния подход.
Дебелина на тъканта
Дебелината на тъканите и размерът на основата на клапата влияят на храненето. В случай на изместване на клапи и присадки на тъкани, първото хранене идва от основата, а за присадките от клапата отгоре. Колкото по-широка е основата и дебелината на клапата, толкова по-добре работи тя. Това улеснява обяснението на установената връзка между дебелината на тъканите и покритието, постигнато в контекста на покритието на рецесията.
Дебелината на присадката е в известен конфликт между реваскуларизацията и стабилността на размерите. От гледна точка на реваскуларизацията, тънката присадка е по-добра, тъй като тя може да бъде подслушвана по-бързо от съдовата система и по този начин да бъде захранена независимо. От гледна точка на стабилността на размерите, по-дебелата със сигурност е по-добра, тъй като тъканта ще се загуби поради резорбцията.
Според Едел очакваната резорбция за присаждане на съединителна тъкан е 29% след шест месеца, след което изглежда остава стабилна. Дебелината от 1,5 мм изглежда идеална за рецесионни покрития; по-дебели присадки се използват за изграждане на хребети.
Техника на шева
Прекомерното напрежение на тъканта води до удушаване на съдовете. Това води до намалено хранене както директно чрез увреждане на съдовете, така и индиректно чрез образуване на хематоми. Клинично това се проявява при загуба на тъкан.
Заключение
• Обучение на пациента за лечебните процеси и ограничено
• Избягвайте (вертикални) разрези, ако е възможно, особено с дебел фенотип
• микрохирургична концепция
• Достатъчна дебелина на основата и тъканта на плъзгащите се клапи
• Не поставяйте присадки върху легла със силно кървене
• Прилагане на налягане непосредствено след операцията
• Обездвижване на присадките
• няма опън върху плата
• Време за отстраняване на конците и съответно възобновяване на хигиената на устната кухина
• Надзор от хигиениста за предотвратяване на бактериални отлагания в процеса на зарастване на рани
• липса на сондиране след пародонтална пластична операция през първите три до четири
Подробен списък с литература можете да намерите тук.