Запек - патофизиология, диагностика и терапия
Патофизиологията, диагностиката и лечението на запек
Мюлер-Лиснер, Стефан
Хроничният запек често се нарича запек, „запек“ или „затлъстяване“. Историята на лечението на запек с помощта на лаксативи е дълга. Все още има множество поне недоказани и често грешни идеи за причините и лечението на запек в кръвообращението. Днес 10 до 20 процента от населението се чувстват задръстени, според резултатите от проучванията (1).
Целите на обучението за читателя са:
- Да придобият знания за жалбите, обобщени под термина „запек“ и техните причини
- За да можете да назовете необходимата (и излишна) диагностика
- Идентифицирайте погрешните схващания за значението и лечението на запека
- Да съветва засегнатите относно важността и лечението на запека.
Следващият преглед се основава на търсене на литература по ключовата дума "запек" в базата данни на Pubmed.
определение
Терминът "запек" обхваща различни индивидуални симптоми. Само една четвърт от пациентите, които описват себе си като запек, съобщават за честота на изпражненията по-малко от три пъти седмично (2). Някои пациенти се притесняват от ниската честота на изпражненията, защото се страхуват от самоотравяне поради продължителното време на изпражненията в тялото, но това е неоснователно (3). Повечето посочват като основна жалба пълнота и/или напрежение за дефекация.
„Римските критерии“ бяха използвани за определяне на диагностични критерии, чиято цел е да се посочи важността на симптомите, различни от честотата на изпражненията и тяхната хроничност, като по този начин се избягва излишното диагностично оборудване (Клетка 1 gif ppt). Те също така трябва да служат за стандартизиране на терапевтични проучвания (2).
Патогенеза
Причината за запек могат да бъдат различни патомеханизми (Каре 2 gif ppt). Разграничението между органични и функционални форми на хроничен запек едва ли е от значение за практиката.
Общ начин на живот и диета
При не запек физическото движение може да предизвика стимул за изпражненията. Амбулаторните пациенти, които страдат от запек, обаче са не по-малко физически активни от здравите хора (3). Препоръките към хората със запек да се движат повече не са нито логични, нито доказани като ефективност.
Въпреки че диета с ниско съдържание на фибри води до по-малък обем на изпражненията при здрави индивиди, анализът на диетата не показва разлика в консумацията на фибри между запек и контролни лица (3). Диетичните фибри, които не могат да бъдат разградени от бактерии, като пшенични трици, подобряват времето за транзит и теглото на изпражненията (мета-анализ), но запекът има средно намалено тегло на изпражненията и по-дълго време за транзит, независимо дали са хранени с диета с високо съдържание на фибри или не (4).
Забавен транзит на дебелото черво
При някои от хората с запек може да се докаже забавен транзит, който не може да бъде нормализиран дори при висок прием на фибри. В специализирани центрове това засяга около половината от пациентите (5). Честотата в общата практика трябва да бъде много по-ниска.
Рядко е ендокринно разстройство, по-често неврологично разстройство на запек или е нежелан лекарствен ефект. (маса 1 gif ppt). По-специално, запекът, предизвикан от опиати, трябва да се лекува от самото начало (6). В повечето случаи причината остава неясна. С изключение на бременността, значението на хормоналните причини обикновено се надценява. Около половината от жените в пременопауза съобщават за по-рядко изхождане през втората половина на цикъла си, но обективното забавяне на транзита е малко (3). От неврологичните причини особено внимание заслужават болестта на Паркинсон и параплегията.
Нарушения на дефлация
За разлика от механичната обструкция на чревния лумен поради неоплазми, например, промените във формата на аноректума и тазовото дъно, както и нарушения на функцията на сфинктера могат да доведат до функционална обструкция на дефекационния път и по този начин до запек (8). Те могат да бъдат разпознати само с функционални методи за изследване като функционално проктологично изследване и дефекография, но не и с традиционни морфологични методи като колоноскопия или контрастна клизма на дебелото черво.
Някои пациенти свиват външния сфинктер при натискане на коремната преса и по този начин блокират дефекационния път (дисинергия на тазовото дъно; анизъм; "запушване на изхода"). Следователно става въпрос за неправилно използване на здрав мускул. Кога или по какъв начин се научава тази неправилна употреба е неясно. Парадоксалното свиване на външния сфинктер може да бъде демонстрирано по различни начини, например с помощта на манометрия, електромиография (ЕМГ) и дефекография. Винаги обаче може да бъде артефакт, защото пациентът не е толкова спокоен в лабораторията за изследване, колкото у дома.
Когато се използва коремна преса, недостатъчното фиксиране на ректума може да доведе до инвагинация на ректума (вътрешен ректален пролапс). Инвагинираният чревен сегмент може да симулира запълване на ректума, така че пациентът да почувства желание за дефекация (чувство на непълно изпразване) и да продължи да натиска. Механичното увреждане на инвагинираната чревна стена се счита за причина за единичната ректална язва. При по-големи ректоцеле и необичайно утаяване на тазовото дъно, натискът, упражняван по време на натискане, се използва за разтягане на ректоцеле или тазовото дъно и не е от полза за разширяването на аналния канал и изхвърлянето на изпражненията. Причините са родова травма и хронично напрежение.
Диагноза
Важно е активно да се взема медицинската история, тъй като пациентът не описва спонтанно някои симптоми (каре 2). В противен случай диагностиката може да бъде много щадяща при по-голямата част от пациентите. Ректалният преглед е част от изходния изпит, особено ако симптомите предполагат ректална дисфункция (каре 2). Колоноскопията е показана само ако се има предвид органично заболяване на дебелото черво или ако е необходимо за ранното откриване на рак на дебелото черво; не е полезно за диагностициране на хроничен запек. Лабораторните изследвания също обикновено са излишни.
Следващата стъпка е тестовото лечение с високи дози с диетични фибри, които трудно се разграждат от бактерии, за около две седмици. Пшеничните трици и препаратите, направени от например семена от бълхи, са най-добри. Триците са по-евтини, но се понасят по-слабо (9). Ако симптомите са се подобрили достатъчно по време на приема, по-нататъшната диагностика не е полезна (5). Измерването на времето за преминаване служи предимно за обективизиране на информацията на пациента, което може да бъде доста съмнително по отношение на честотата на изпражненията. Твърдението, че през изминалата седмица „на практика нямах изхождания“, може лесно да бъде опровергано при нормални транзитни часове.
Подозрението за нарушение на дефекацията е най-добре изяснено с помощта на дефекография. Вискозна бариева суспензия се вкарва в ректума и изпразването й се документира върху пластмасова тоалетна в страничната греда (10). Трябва обаче да се вземе предвид лъчевата експозиция на този метод, особено при млади жени.
лечение
Хроничният запек обикновено е безвреден, но често намалява качеството на живот (11). Нуждае се от изясняване и/или лечение само ако има психологическо напрежение.
Основно лечение
Важно е да се образова пациента. Трябва да му бъде ясно, че няма минимално необходима честота на изпражненията и че не се очаква рядкото изпразване да има отрицателни ефекти върху здравето (без „самоотравяне“) (3). Ако експерименталното лечение с фибри е било успешно и се понася добре, има смисъл да се препоръча диета с високо съдържание на фибри с пълнозърнести продукти. Плодовете и зеленчуците, от друга страна, не са много ефективни, тъй като голяма част от диетичните фибри, които се съдържат, могат да бъдат разградени от бактерии (12).
Редица мерки за лечение на хроничен запек многократно се препоръчват в учебниците без критика, въпреки че тяхната ефективност не е доказана или опровергана. Докато правдоподобните физиологични механизми могат да се използват за някои препоръки (закуска за стимулиране на подвижността на дебелото черво, след това време за посещение на тоалетната), други препоръки липсват тази правдоподобност (пийте повече от "нормалното" около 1,5 L; физически упражнения) (3-ти ). Също така е погрешно схващането, че триците и другите концентрати на диетични фибри трябва да се приемат с допълнителна течност (3).
Лаксативи
Не е известно колко пациенти могат да бъдат адекватно лекувани със споменатите мерки. Несъмнено има нужда от фармакологично лечение, често практикувано като самолечение. След като основната терапия бъде изчерпана, няма нищо лошо в дългосрочната употреба на лаксативи. Наблюдаваното по-рано „слабително дебело черво“ вероятно се дължи на невротоксичния подофилин (13). Има преглед на лаксативите, които се използват днес Таблица 2 (gif ppt).
Водосвързващи лаксативи
Осмотичните соли като Карлсбадската сол се срещат отчасти в естествени източници и отдавна се използват при запек. Те рядко са били систематично изследвани, но с изключение на употребата им при сърдечна и бъбречна недостатъчност, те вероятно са безопасни (14). При продължителна употреба вкусът може да бъде проблематичен.
През последните години полиетилен гликолът (молекулно тегло 3 350-4 000, макрогол), който отдавна се използва за прочистване на червата преди диагностични и терапевтични интервенции, се е доказал като дългосрочно лечение на запек (15). Макроголът трябва да се приема ежедневно, началото на действието е доста бавно, изглежда, че свикването с него не се случва. Електролитите, съдържащи се в някои препарати, не са полезни.
Захарният алкохол сорбитол и дизахарид лактулозата също често се използват от пациенти със запек. Те обаче водят до значително подуване и са слабо ефективни при бавен транзит (15, 16).
Антрахиноните присъстват естествено като гликозиди. Тази връзка води до факта, че те нито се абсорбират, нито могат да работят в тънките черва. Ефективният рейнски антрон (Графика 1 gif ppt). На пазара се предлагат различни препарати от различни състави на антрахиноните. Чистите сенозиди са проучени най-добре (16). Свойството „чисто растително“, което често се набляга за рекламни цели, не е нито доказано предимство, нито недостатък. В няколко епидемиологични проучвания не е открита връзка между употребата на антрахинони и рака на дебелото черво (19). Увреждане на вегетативната нервна система също не е за страх. Кафявото оцветяване на лигавицата на дебелото черво след антрахинони (меланоза коли) е функционално безсмислено (3). Епителиите, мигриращи субмукозно чрез апоптоза, се обезцветяват в черни от антрахинона и след това се фагоцитират. В резултат на това пигментираните макрофаги мигрират през лимфните съдове, така че меланозата отново изчезва известно време след спирането на приема (Графика 2 gif ppt).
Синтетичният лаксатив бисакодил се превръща в активното вещество BHPM (бис- [р-хидроксифенил] -пиридил-2-метан) чрез хидролази на чревната лигавица. Тъй като ефектът върху тънките черва е нежелан, той се предлага изключително под формата на покрити таблетки, а не в течна форма. Елегантен алтернативен път беше предприет със сулфатен естер на бисакодил, натриев пикосулфат (17). Достъпен е само за активиране от хидролазите чрез бактериално разцепване в дебелото черво. Следователно може да се дава под формата на капки и може да се дозира по-фино.
При ректални форми на запек бизакодил и например глицерин могат да се дават като супозитории. Предпочитанията на пациента обаче са от решаващо значение както по отношение на начина на приложение, така и на веществото. В случай на нарушения на дефекацията може да се обмисли и проктохирургична интервенция, при условие че дефекографско е потвърдено нарушението на дефекацията. В случай на бавен транзит, който не може да бъде лекуван с лаксативи, колектомия е вариант в редки случаи.
Прокинетика
Тъй като хроничният запек е предимно хипомотилно разстройство, изглежда логично да се опитаме да го подобрим с чиста прокинетика. Доколкото ни е известно, 5-НТ4 агонисти се използват предимно за това, от които цизаприд, прукалоприд и тегасерод са добре проучени в рандомизирани контролирани проучвания и са умерено ефективни при хроничен запек (20). Цизапридът и тегасеродът обаче бяха изтеглени от пазара поради съображения за безопасност. Прукалоприд може да бъде одобрен през следващата година.
Евакуация
Импакция на изпражненията (копростаза) на ректума заслужава специално внимание поради неговата честота, особено при гериатрични пациенти, нуждаещи се от грижи. Особено при неподвижни пациенти, големи количества изпражнения могат да образуват твърди бучки („камъни“; копролити) в долната част на дебелото черво. Разтягането на ректума отпуска вътрешния анален сфинктер и течните изпражнения преминават покрай болуса на изпражненията. Ситуацията често се разбира погрешно за по-дълъг период от време, въпреки че ректалната палпация на ректума позволява проста диагноза. Лечението е "традиционно" чрез ръчна евакуация, която често включва i.v. Изисква седация на пациента. Пероралното приложение на макрогол (около 100 g на 1 литър на ден) може да реши проблема в рамките на два до три дни. Последващата профилактика на рецидив на копростаза чрез редовно лечение на основен хроничен запек с подходящи лаксативи е важна. Триците са неподходящи.
Нови разработки
Лубипростон стимулира чревната секреция на хлорид и е доказано, че е ефективен при хроничен запек в рандомизирани контролирани проучвания (21), но все още не е одобрен в Европа. Агонистът гуанилат циклаза-С линаклотид стимулира чревната секреция и транзит (22), но все още не е одобрен.
Психофизиологични процедури
В рандомизирани контролирани проучвания дисинергията на тазовото дъно се подобрява чрез обучение за биологична обратна връзка при около половината от пациентите (23). Успехът на неректалния запек е труден за оценка, тъй като са налични само неконтролирани проучвания (24). Процесът е много сложен. Жените, които се оплакват от запек, показват повишена психологическа заболеваемост с нарушено самосъзнание и увеличени проблеми с партньора (25). За разлика от синдрома на раздразнените черва, няма систематични проучвания за успеха на психотерапията при запек.
Заключение
Диагнозата "запек" може да бъде поставена с помощта на римските критерии (Графика 3 gif ppt). Органичната болест на дебелото черво обикновено не се проявява като хроничен запек. Следователно колоноскопия не е необходима, ако няма други причини за това. Повторните колоноскопии са глупост. Често препоръчваните „общи мерки“ са със съмнителна ефективност. Диетичните фибри си струва да се опитат, но това не е чудотворно средство и някои пациенти го понасят зле. Наличните лаксативи са ефективни и безопасни. Изборът зависи от вида на запека и индивидуалната толерантност и предпочитания. Най-благоприятното съотношение на ефект към страничен ефект имат стимулиращите лаксативи и макрогол. Понастоящем чистата прокинетика не се предлага на пазара. Въпреки че или точно защото лаксативите са свободно достъпни, лекарят играе важна роля в консултирането относно тяхната употреба и избора на препарат.
Конфликт на интереси
Авторът е или е бил активен като консултант за следните компании: Axcan Pharma; Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Movetis NV; Mundipharma GmbH; Пфайзер ООД; Проктър и Гембъл; Sucampo Pharma; Zeria Pharma
Дати на ръкописи
Взето: 26 март 2009 г., преработена версия приета: 11 май 2009 г.
Адрес на автора
Професор доктор. мед. Щефан Мюлер-Лиснер
Парк клиника Вайсензее
Charitе - Университетска медицина в Берлин
Schçnstrasse 80
13086 Берлин
Имейл: [email protected]
Повече информация за cme
Този принос е сертифициран от Академията за медицинско обучение в Северен Рейн.
Придобитите точки за напреднало обучение могат да се управляват с помощта на единния номер за напреднало обучение (EFN).
На cme.aerzteblatt.de EFN трябва да бъде въведен в съответното поле под заглавие „Моите данни“ или по време на регистрацията и активиран чрез потвърждаване на декларацията за съгласие.
15-цифреният EFN е на тренировъчната карта.
Важно ЗАБЕЛЕЖКА
Участието в сертифицираното обучение е възможно само чрез Интернет: cme.aerzteblatt.de
Крайната дата за участие е 31 юли 2009 г.
Подадените с писмо или факс материали не могат да бъдат разглеждани.
Решенията за този cme модул ще бъдат публикувани тук в брой 31–32/2009.
Устройството CME „Диференциална диагноза на непоносимост към храни“ (брой 21/2009) все още може да бъде обработено до 3 юли 2009 г.
За брой 28–29/2009 е предвидена темата „Профилактика на ендокардит“.
Решения за модула cme в брой 17/2009:
Brдmswig J, Dьbbers A: нарушения на развитието на пубертета
Решения: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a