Захарен диабет тип 2 Кое вещество за кой пациент

Seufert, Jochen

Диференциалната терапевтична употреба на перорални антидиабетни средства и инсулин при захарен диабет тип 2. Въпреки насоките, индивидуализацията на решението има приоритет.

Захарният диабет тип 2 показва хронична прогресия, която се дължи основно на прогресивна дисфункция на бета-клетките. От това може да се заключи, че за адекватен биохимичен контрол с напредването на заболяването е необходимо непрекъснато засилване на терапията, което налага разумната диференциална терапевтична употреба на перорални антидиабетни лекарства и накрая инсулин (Фигура 1). Днес, в допълнение към антихипергликемичната потентност, се поставят допълнителни изисквания към лекарствата за диабет. В допълнение към добре комбинирания активен принцип, новите възможности за лечение в идеалния случай предлагат намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори, имат благоприятен ефект върху затлъстяването, което често е трудно да се повлияе, и се характеризират с нисък присъщ риск от хипогликемия. Наличните класове вещества се различават значително един от друг в отделни случаи (таблица).

Терапия на диабет: нещо повече от контрол на глюкозата

Поради големия брой налични в момента групи вещества, които се различават не само по начина си на действие, но и по клиничните си доказателства и накрая също по цена, е полезно, ако те са класифицирани според указанията за тяхното използване при пациенти. В Германия Националната насока за грижи „Терапия на диабет тип 2“ е достъпна за това от 2013 г. насам. Тук акцентът е върху индивидуализацията на терапията, т.е.приспособяването на терапията и целите на терапията към индивидуалните нужди и нужди на отделния пациент (6). Тук също се подчертава, че само така наречената многофакторна терапия на диабет тип 2 е подходяща за ефективно избягване на микро- и макро-съдови усложнения. Това означава, че в допълнение към адекватен гликемичен контрол, рисковите фактори артериална хипертония, дислипопротеинемия, затлъстяване и злоупотреба с никотин трябва да бъдат лекувани по целеви начин.

Терапевтичните алгоритми се различават

Като част от насоките, основната терапия предшества лекарствената терапия и включва адекватна хранителна терапия, упражняваща терапия и обучение за диабет. Фармакотерапията за захарен диабет се препоръчва само ако тези терапевтични възможности не водят до постигане на индивидуалната целева стойност (6). Различни алгоритми на терапия бяха предложени от участващите специализирали общества.

Алгоритъм за терапия е разработен от Германското общество по обща медицина (DEGAM) и Комисията по лекарствата към Германската медицинска асоциация (AkdД), докато втори алгоритъм е разработен от Германското дружество по вътрешни болести (DGIM) и Германското общество за диабет (DDG). И двата алгоритма имат значително различни гледни точки по отношение на предложените лекарства (Фигура 2).

Метформин - средство за първи избор: Ако възможностите за немедикаментозна терапия се провалят, всички участващи професионални общества разглеждат метформин като средство за първи избор. Метформин предлага предимствата на добрата антихипергликемична ефективност с неутрален ефект върху развитието на телесно тегло и липса на риск от хипогликемия. В допълнение, метформин е евтин и има дългогодишен клиничен опит и доказателства, че това вещество намалява сърдечно-съдовия риск при пациенти със захарен диабет тип 2 (7).

При около осем до десет процента от пациентите обаче има непоносимост към метформин в смисъл на независими от дозата нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт. В допълнение, метформин е противопоказан при пациенти със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 60 ml/min поради риск от развитие на лактатна ацидоза.

В случай на противопоказания или непоносимост към метформин, NVL дава различни препоръки. Докато от страна на
DEGAM/AkdД е по същество човешка инсулинова терапия или терапия със сулфонилурея, а терапията с DPP-4 инхибитори се препоръчва само като вторична мярка, препоръките на DGIM/DDG включват целия спектър от DPP-4 инхибитори, забавяне на инсулина, SGLT -2-инхибитори и накрая също сулфонилурейни продукти, инхибитори на глюкозидаза и пиоглитазон (в Германия вече не се възстановяват от задължителното здравно осигуряване).

Какво идва след метформин? Ако е необходимо усилване на терапията след три до шест месеца, се препоръчват комбинирани терапии на перорални антидиабетни средства със или без инсулин. И тук препоръките на специализираните общества, включени в Националните насоки за грижи, се различават. Поради тази причина по-долу са представени и критично оценени само свойствата на отделните вещества.

Сулфонилурейни продукти и глиниди: Комбинацията от сулфанилурейни продукти и глиниди като инсулинови секретагоги с метформин все още се използва широко. Въпреки това, сулфонилурейните продукти крият риск от хипогликемия с последователно повишен сърдечно-съдов риск и наддаване на тегло. Освен това има индикации, че сулфонилурейните продукти ускоряват прогресивната дисфункция на бета-клетките в хода на диабет тип 2. И накрая, мета-анализите показват, че терапията със сулфонилурейни продукти е свързана с повишен сърдечно-съдов риск (8). Тези свойства по принцип трябва да накарат употребата на сулфонилурейни продукти при диабет тип 2 да остане на заден план. Въпреки това, сулфонилурейните продукти са евтина терапия.

DPP-4 инхибитори: DPP-4 инхибиторите могат да се използват като алтернатива на сулфонилурейните производни. Клиничните предимства са много добрата поносимост, неутралността на теглото и липсата на риск от хипогликемия. Друго предимство е одобрението (отчасти в намалена доза) за пациенти с ограничена бъбречна функция. Освен това са налични данни от проучвания за сърдечно-съдови крайни точки за саксаглиптин и алоглиптин (не се предлага в Германия), които документират сърдечно-съдовата безопасност на тези лекарства. Въпреки че инхибиторите на DPP-4 представляват по-скъпа алтернатива на сулфонилурейните продукти, настоящите доказателства и клиничният профил ясно говорят в полза на преференциалната употреба на тази група лекарства.

Инхибитори на алфа-глюкозидазата (акарбоза): Поради ограничената ефективност на HbA1c поради изключителното понижаване на нивата на глюкоза след хранене и честите стомашно-чревни странични ефекти, употребата на акарбоза очевидно е на заден план в сравнение с други перорални антидиабетни средства. Предимствата обаче са гъвкавата употреба с храна и много ниският риск от хипогликемия.

Пиоглитазон: Пиоглитазон специално намалява инсулиновата резистентност и по този начин патофизиологична основа на диабет тип 2. Предимства са добър ефект на HbA1c, нисък риск от хипогликемия и положителни данни от проучване на сърдечно-съдови крайни точки (9). Недостатъците са наддаване на тегло, задържане на течности (противопоказание за сърдечна недостатъчност), минимално повишен риск от фрактури при жени в менопауза и индикации за повишен риск от рак на пикочния мехур. Поради тази причина пиоглитазонът е изключен от възстановяване на разходите от задължителните здравни осигуровки в Германия поради съотношението разходи-ползи, което е оценено като неблагоприятно.

Инхибитори на SGLT-2: Инхибиторите на SGLT-2, най-младият клас перорални антидиабетни лекарства, имат глюкозуричен ефект чрез инхибиране на натриево-глюкозния котранспортер тип 2 (SGLT-2) в бъбречните тубули. Това повишено отделяне на глюкоза и натрий причинява не само намаляване на нивата на кръвната захар, но също така и телесното тегло и кръвното налягане. Тези "странични ефекти" могат да бъдат полезни при пациенти с диабет тип 2. Освен това тези лекарства имат много нисък риск от хипогликемия. Страничен ефект от клас вещества са микотичните генитални инфекции. Поради независимия от инсулина механизъм на действие, SGLT2 инхибиторите могат също да се комбинират с всички други терапевтични принципи при орална тройна терапия (10). Устна тройна терапия се препоръчва при НВЛ само с ограничения. Въпреки това, благодарение на благоприятния си профил на действие, тези вещества ще намерят по-широко приложение в бъдеще.

GLP-1 рецепторни агонисти: GLP-1 рецепторните агонисти са инжекционни лекарства, които фармакологично имитират ефектите на ентероендокринния хормон GLP-1. Предимствата са много добър ефект на HbA1c, нисък риск от хипогликемия и намаляване на телесното тегло и кръвното налягане. Основният страничен ефект е зависим от дозата, предимно преходно гадене след началото на терапията.В допълнение към веществата за ежедневни инжекции, депо препарати се предлагат и за инжекции веднъж седмично. Тези лекарства показват изключително благоприятен профил на действие, но в момента все още са резервни лекарства поради високите си разходи.

Инсулин: Съгласно настоящите насоки, инсулиновата терапия за диабетици тип 2 трябва да се използва според изискванията. Най-интензивното понижаване на HbA1c може да се постигне с инсулинова терапия; Въпреки това, той крие значителен риск от хипогликемия и повишено тегло, предизвикано от терапията. За инсулин
Glargine се състои от доказателства за сърдечно-съдова безопасност от проучване на сърдечно-съдови крайни точки (ПРОИЗХОД) (11).

Като начална инсулинова терапия обикновено се използва дългодействащ базален инсулин (аналог) в комбинация с перорални антидиабетни средства. Тази така наречена базална инсулинова асистирана орална антидиабетна терапия (BOT) представлява оптимален компромис между метаболитната ефективност, ниската степен на странични ефекти и простото клинично изпълнение Тъй като заболяването прогресира с намаляване на ендогенната секреция на инсулин, използването на базален инсулин в комбинация с прандиален инсулин като основен болусен принцип (засилена инсулинова терапия, ИКТ) е накрая необходимо за диабетици тип 2.

В обобщение има много възможности за лечение на пациенти с диабет тип 2 чрез монотерапия и комбинирана терапия с перорални антидиабетни средства и инсулин.
Според настоящите насоки се изисква индивидуално адаптиран режим на терапия заедно с лечението на сърдечно-съдови рискови фактори, за да се избегнат сериозни усложнения. ▄

Унив.-проф. Д-р мед. Jochen Seufert, FRCPE
Ендокринология и диабетология
Клиника по вътрешни болести II, Университетски медицински център Фрайбург