Загуба на тегло в напреднала възраст - по следите на причините • Allgemeinearzt-online
Когато възрастните се оттеглят, спират да излизат от къщата, ядат по-малко или само едностранно и накрая отслабват, има много възможни причини, които семейният лекар може да се опита да разгадае. Нарушенията на стареещите сетивни органи обикновено се класифицират като по-малко важни, но в средносрочен план те също могат да предизвикат или засилят горните симптоми.
Нашият случай
80-годишният Манфред Г. живееше в собствената си къща със съпругата си, която започваше да е в деменция. Според изявлението на дъщерята, бившият любител на забавленията е станал по-замислен и меланхоличен поради ударите на съдбата в семейството и през последните години все повече развива тенденции към социално оттегляне. През това време имаше последователно отслабване с поне 20 кг. Следобед Манфред Г. се оттегли на дивана в хола си и прекара цял ден в четене и гледане на телевизионни репортажи със субтитри и обичаше да яде меки, меки бисквити.
След падане, което доведе до стационарно лечение в гериатрично отделение, тенденциите за отслабване и отнемане бяха причинно-следствени при появата на деменция. След като напуснах болницата, срещнах Манфред Г., седнал пред телевизора: той гледаше документална програма със субтитри. Вербалният контакт е бил възможен само когато се говори с него бавно, с акцент, с контакт с очите и на максимум половин метър от ухото. Той представи два слухови апарата в чекмеджето на нощното шкафче, но не ги използва. Това важи и за неговата „трета страна“: Тъй като зъбната редица натиска, той я носи само при специални случаи. Той може да дъвче любимите си меки бисквити без зъби. Тъй като от двадесет години страда от спукан „стар нос“, той мирише много зле и всяко хранене има вкус „като подметката на обувка“. Тези нещастни обстоятелства явно го депресираха много.
Какво би могло да се определи обективно?
В писмото за освобождаване от болницата тестът на часовника е описан като почти нормален, тестът за мини-психично състояние (MMST) показва в най-добрия случай доказателства за умерено когнитивно увреждане. За разлика от това, резултатите от скалата за гериатрична депресия (GDS) са силно патологични. Нарушение на слуха, нарушения на вкуса, както и проблеми със зъбите и дъвченето на пациента не са били обсъждани.
По време на прегледа за ориентиране, който направих на пациента, който изглеждаше кахектичен, той беше добре информиран за личното си положение и текущи дела, ироничен и напълно хумористичен в разговора. Воденето на разговора обаче не беше лесно: шепнещият език изобщо не се разбираше, разговорният език се разбираше само от двете страни от разстояние не повече от 50 см, което съответстваше на загуба на слуха от поне 70 до 80% в двете уши (фиг. 1) и по този начин тежко слухово увреждане. В устата бяха открити беззъби атрофични алвеоларни хребети и типично възрастово потомство беше ясно видимо отвън (фиг. 2). Лигавиците на основната носна кухина бяха влажни с воднисти секрети, а носът беше функционално свободен.
Проблемът в конспекта
Манфред Г. несъмнено беше депресиран от години поради външната история и тестът GDS успя да потвърди това впечатляващо. Но дали той също беше дементен и това можеше да обясни проблемите му сам?
Въз основа на тестовете, проведени в клиниката, и впечатлението, което пациентът създава в директен разговор, едно събитие на деменция може да бъде разграничено от изразено депресивно настроение психодиагностично. В допълнение към своите психологически склонни тенденции към оттегляне, Манфред Г. е все по-самотен поради загубата на слуха си (каре 1). Разговорите очевидно означаваха много усилия и максимална концентрация за него. Затова той свежда това до най-важното и избягва социалните контакти. Получаваше необходимата информация почти изключително от вестници и телевизия, която използваше само със субтитри, но въпреки това интензивно. Без тези визуални източници на информация той вероятно би развил и нарастващи когнитивни увреждания. В наскоро публикувано проучване [3] върху 639 тествани лица (на възраст 36 - 90 години) беше установено, че рискът от деменция се увеличава с повече от 20% за всеки 10 децибела загуба на слуха в рамките на период на наблюдение от почти 12 години.
В допълнение към този слухов проблем, Манфред Г. имаше прогресивни проблеми със зъбите, които той реши, като направи без фактическата си нефункционална протеза. Това може да е допринесло за постепенното отслабване през годините: За да има вкусът на храната добър и да се отделят ароматни вещества, храната трябва да се нарязва и преработва. Това изисква функциониращ дъвкателен апарат (фиг. 3) и достатъчен поток на слюнка, който застоява поради лошото дъвчене, ако зъбите са лоши. Освен това вкусовата чувствителност се променя с процеса на стареене. Например при възрастните хора се наблюдава увеличаване на прага на възприятие за кисели и горчиви стимули, по-малко за сладки стимули. Дискриминацията също се променя: възрастните хора се нуждаят от концентрация на сол два до три пъти по-висока, за да могат дори да открият разлика в концентрацията. Нарушение в здравето на устната кухина (каре 2) прави прогресивната загуба на тегло и промененото хранително поведение на пациента с лошо балансирано предпочитание към меки, сладки храни (меки бисквити, каши, кисело мляко) разбираеми.
В допълнение към всичко това, Манфред Г. страда и от „капещ стар нос“, което вероятно също допринася за намаляване на способността да мирише. Разстройство на обонянието може да бъде открито при половината от всички 65-годишни. Тъй като с възрастта регенеративният капацитет и площта на носния обонятелен епител намаляват. Ако дъвченето е предимно недостатъчно, храната е лошо приготвена и по-малко молекули миризливи вещества преминават през носоглътката до обонятелната зона. Свързани с възрастта промени в централните пътища и невротрансмитерната система, както и спад в когнитивните функции се обобщават: В обобщение, намаленото намаляване на миризмата води до допълнително намаляване на удоволствието от храненето.
Заключение
Медицинската история на пациента показва колко сложно различни причини могат да се комбинират, за да предизвикат едни и същи симптоми (склонност към оттегляне, загуба на тегло). Не рядко се забравя, че намаляващите или нарушени сетивни органи могат да играят съществена роля в това. Проблемът не винаги е в лекаря. Засегнатите сами обичат да правят табу върху тези дефицити и не е задължително да им обръщат внимание по собствена инициатива. Така че задачата на семейния лекар остава да разграничава вътрешните причини, деменцията и депресията една от друга, ако симптомите са подходящи. В допълнение, обаче, ограничаващи сензорни смущения не трябва да се пренебрегват или оценяват като твърде незначителни.