Възможности за терапия при подагра

Възможности за лечение на подагра

Енгел, Бетина; Просто, Йоханес; Блеквен, Маркус; Векбекер, Клаус

Заден план: Около 1-2% от възрастното население в Германия страда от подагра. Подаграта е едно от малкото ревматични заболявания, които могат да бъдат излекувани. Причинява се от отлагането на кристали на пикочна киселина в ставите в резултат на хиперурикемия. Обикновено има болезнено подуване и зачервяване на засегнатите стави. В миналото са публикувани няколко насоки и препоръки за терапия. Има обаче индикации, че пациентите с подагра не винаги се грижат в съответствие с тези насоки.

Методология: Извършено беше селективно търсене на литература за 2000–2016 г. в базата данни Cochrane и в PubMed.

Резултати: Асимптоматичната хиперурикемия не е индикация за терапия за понижаване на урината при здрави бъбреци. При остър пикочен артрит нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикоидите и колхицинът са избраните лекарства. В случай на повтарящи се пристъпи на подагра или тежко заболяване е показана терапия за понижаване на пикочната киселина с инхибитори на ксантиноксидазата (XOH) или урикозурици.
Целта тук е серумна стойност на пикочна киселина от Заключение: Разпространението на подагра се увеличава в световен мащаб. Грижите за пациенти с подагра могат да бъдат допълнително подобрени чрез постоянното изчерпване на известните терапии. В бъдеще трябва да се провеждат контролирани проучвания, за да се определи оптималното време за започване на терапията, както и желаното ниво на пикочна киселина, като се има предвид анализ на риска и ползата.

Проведохме селективно търсене на литература за годините 2000–2016 в базата данни Cochrane и PubMed. В PubMed е използван следният алгоритъм за търсене: „подагра“ ИЛИ „хиперурикемия“; „Активирани филтри“: „мета-анализ“, „систематични прегледи“, „рандомизирано контролирано проучване“, „насоки“, „клинично изпитване“, „резюме“, „дата на публикуване от 01.01.2000 г.“, „хора“, „Английски“, „немски“. Първоначалното търсене даде 628 резултата. След заглавието и абстрактния анализ останаха 159 източника, въз основа на които беше извършен качествен синтез. Някои по-стари, елементарни публикации бяха добавени индивидуално към тази работа. Подробно описание на процедурата съгласно протокола PRISMA е достъпно от авторите (PRISMA, „предпочитани елементи за докладване за систематични прегледи и мета-анализи“).

В нашето изследване открихме много малко висококачествена литература относно нивото на доказателства и дизайн на изследването. Авторите са дали съответното ниво на препоръка в скоби в съответствие с най-новите насоки (5, 6).

Подаграта е разделена на 4 етапа (e4):

асимптоматични тъканни отлагания
Остра подагра: Определя се като бързо начало на възпаление, обикновено само на една става, с болезнено прегряване и подуване. Кристалите на пикочната киселина предизвикват възпалителната реакция в ставите или тъканите в близост до ставите.
Интеркритични периоди: Това са клинично неактивни фази на заболяването между две атаки. Пациентите с подагра продължават да имат хиперурикемия, което може да доведе до повишено отлагане на уратни кристали в тъканта. Интеркритичните периоди стават по-кратки, колкото повече напредва болестта.
Хронична подагра: Характеризира се с постоянно възпаление на ставите, причиняващо болка в ставите в покой и/или при движение.

Според Европейската лига срещу ревматизма (EULAR), разпространението на симптоматична подагра е 1-2% от възрастното западно население (7). При тези над 65 години разпространението на симптоматична подагра нараства до 7% (1). В предишните публикации данните за разпространението не правят разлика между различните етапи на подагра.

Свръхпроизводството на пикочна киселина (10%) и намалената екскреция на пикочна киселина през бъбреците (90%) са отговорни за подагра (e5). Генетичните метаболитни нарушения на пуриновия метаболизъм, като синдром на Lesch-Nyhan, са по-рядко срещани причини за подагра (e6).

Пикочната киселина е крайният продукт на пуриновия метаболизъм при хората. При 37 ° C продуктът на разтворимост на пикочната киселина е 6,8 mg/dL (8). Хиперурикемията може да стимулира утаяването на уратни кристали в тъканта, така че да се развие подагра. Честотата на подагра се увеличава с увеличаване на нивата на пикочна киселина (9) (Таблица 1). Кристалите на пикочната киселина се утаяват по-бързо при по-ниски температури. Следователно, пръстите на краката, пръстите, ръцете, краката, лактите и ушите са места за пристрастяване при подагрозни атаки и за отлагане на кристали на пикочна киселина в меките тъкани (подагрозен тофи). Кристалите на пикочната киселина също могат да се отлагат в пикочните пътища (уролитиаза).

Утаените кристали на пикочната киселина водят до факта, че инфламазомата се активира в моноцити и последователно се освобождават различни възпалителни медиатори като интерклевкин-1 (10). Без терапия острият пристъп на подагра продължава между 3 дни и 2 седмици. Първата атака на подагра е моноартрит в до 90% от случаите - най-честата е възпаление на метатарзофалангеалната става (подагра) (11). Полиартритът е често срещан при по-възрастни пациенти (4).

В практиката на общопрактикуващите лекари диагнозата при подагра се извършва чрез инспекция (типичен модел на заразяване) и анамнеза (след изключване на „червените знамена“: травма, състояние след вътреставно инжектиране, операция, треска, лошо общо състояние) (e7). Американският колеж по ревматология (ACR) и Европейското (EULAR) общество за ревматология разработиха клинично диагностичен резултат през 2015 г. (12) (Таблица 2). Откриването на кристали на пикочна киселина в пункцията на ставите е описано в горните диагностични критерии като достатъчен критерий за потвърждаване на диагнозата подагра. Авторите не препоръчват диагностична пункция в случай на клинично недвусмислена атака на подагра поради причини за оценка на ползата/риска (C).

Една трета от пациентите с остър пристъп на подагра имат нормални концентрации на пикочна киселина (e8). Нормалното ниво на серумна пикочна киселина при остър артрит не изключва подагричен артрит. Повишените нива повишават вероятността от подагрозен артрит, но диагнозата не е потвърдена (12) (C). При остър пристъп на подагра пикочната киселина се проваля и причинява симптомите като кристали на пикочната киселина - измеримото ниво на пикочна киселина в кръвта може да бъде намалено. Препоръчва се пикочната киселина да се определя няколко седмици след пристъп като последващ контрол (13) (B).

Лабораторни тестове за допълнително изясняване може да са необходими в случай на нетипичен курс или за диференциално диагностично изясняване. Следните заболявания са диференциална диагноза на остра подагра:

септичен артрит
травма
активиран остеоартрит
Псевдоподагра
Ревматоиден артрит.

Като последваща проверка за хронична подагра трябва да се извършват ежегодни лабораторни проверки, особено за стойностите на задържане и концентрацията на пикочна киселина (14) (B).

Досега конвенционалните образи не са играли решаваща роля при първичната диагноза на подагра, тъй като радиологично видимите промени в подаграта на костите се появяват едва в по-късните етапи (e9). По-ранно откриване на тофи в меките тъкани може да се използва в бъдеще за контрол на терапията. Ултразвуковото изследване е подходяща неинвазивна процедура. Сонографията разкрива синовит с отчетлива мултиваскуларизация в доплер режим с така наречения двоен контур (e10, 15). Двуенергийният CT (DECT) може да открие малки кристални отлагания на пикочна киселина, но поради излагането на радиация и разходите и като цяло ниската чувствителност, трябва да се има предвид само ако констатациите са неясни, за да се изключат други диференциални диагнози (15) (C).

Терапията на подагра се основава на два стълба: немедикаментозните мерки и лекарствената терапия. Степента и на двете трябва да се претегли според индивидуалната ситуация на пациента. Решаващи са етапът (остра подагра, интеркритична фаза или хронична подагра), индивидуални фактори (брой атаки, радиологични признаци) и общи рискови фактори.

Немедикаментозните мерки включват съвети на пациента, препоръки за диета и позициониране на ставата.

Консултиране на пациенти (C): Един от подходите за терапия на подагра е консултирането на пациенти. Заедно с настоящия начин на живот (нарастваща липса на упражнения, наднормено тегло), хиперурикемията се появява по-често. В кохортно проучване от Англия беше показано, че подробната информация води до успешно управление на пациентите (e11).

Диетични препоръки: Диетата влияе върху нивото на пикочната киселина. Промените в диетата и начина на живот могат да намалят нивата на пикочната киселина с до 18% (16). Няколко проучвания показват, че по-малко от 50% от анкетираните пациенти с подагра са информирани за връзката между определени храни и подагра (e12).

Много автори препоръчват диета като тази за сърдечно-съдова профилактика (www.degam.de/patienteninformationen.html). Голямо кохортно проучване показва, че загубата на тегло с последователно подобрена метаболитна ситуация може също да намали честотата на пристъпите на подагра (e13) (B). Диетичните препоръки (кутия) се основават на патофизиологични съображения и са в съответствие с други препоръки за здравословна диета. Дали препоръките променят положително хода на подагра при пациенти все още не е изследвано в рандомизирани контролирани проучвания (17).

Позициониране на ставата: В систематичен преглед беше показано, че правилното позициониране на ставата може да допринесе допълнително за лечението на остър пристъп на подагра. Засегнатата става трябва да бъде повдигната и охладена (18) (C).

Медикаментозна терапия на остра подагра

Целта на лекарствената терапия на остра подагра е възможно най-бързото освобождаване от болка и намаляване на възпалението на ставите. Без медикаментозна терапия пристъпът на подагра продължава между 3 дни и 2 седмици. По принцип противовъзпалителната терапия трябва да започне незабавно, за предпочитане в рамките на първите 12–24 часа след началото на острата подагра (B). Избраните лекарства са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), глюкокортикоиди и колхицин (5) (А). Симптомите обикновено се облекчават след 24 часа под терапия (19). Коя от трите групи вещества се използва зависи от съпътстващите заболявания на пациента и от опита на лекаря. Преглед на възможностите за терапия е обобщен в таблица 3.

Препоръчва се също така лекарства, индуциращи хиперурикемия, особено диуретици и ниски дози ацетилсалицилова киселина, да не се възобновяват при пациенти с остра подагра или тяхната доза да се увеличи (5, 16) (B).

Пациенти с подагра понякога страдат от съпътстващи заболявания, които не позволяват терапия с НСПВС, колхицин или кортизон. Последните проучвания показват, че интерлевкин-1 е важен медиатор на възпалението при остра подагра. Според Cochrane Review антагонистите на интерлевкин-1 могат да се разглеждат като алтернатива в случай на противопоказания или непоносимост към трите стандартни терапевтични агента (24) (B).

Лекарствата, понижаващи киселината в урината, са противопоказани за лечение на остри пристъпи на подагра, които се използват за лечение на хронична подагра, тъй като първоначално могат да доведат до остри пристъпи на подагра (25) (C). Терапия за понижаване на пикочната киселина, която съществува отдавна, трябва да се предава при остри пристъпи на подагра.

Терапия на асимптоматична хиперурикемия

Според настоящото състояние на проучванията, лечение на асимптоматична хиперурикемия не може да се препоръчва при пациенти със здрави бъбреци (26) (C). Два метаанализа показват увеличение на сърдечно-съдовия риск, особено при пациенти с хиперурикемия (e15, 21). Ясно значими проучвания по този въпрос обаче не са налични. При in vitro проучвания на пикочната киселина е присвоено антиоксидантно и следователно защитно свойство (e16). Следват следващи проучвания по този въпрос.

Терапия на хронична подагра

Целта трябва да бъде да се предотврати прогресирането на подаграта и новите пристъпи на подагра, да се разградят всички уратни отлагания и да се обърне образуването на тофус. Международните насоки препоръчват да се определя нивото на пикочната киселина доста под границата на разтворимост от 6,8 mg/dL, за да се предотвратят отлагания (14, 16, e11). Понастоящем няма налични проучвания, които да изследват оптималната целева стойност на пикочната киселина. Германското общество по обща медицина препоръчва нивото на пикочната киселина да бъде показано в таблица 4. С фебуксостат, също XOH, по-висок процент от пациентите са постигнали целевата стойност на пикочната киселина от 6 mg/dL, отколкото с алопуринол (48% срещу 22% [32]). Следователно, фебуксостатът се предлага като опция за резистентна към лечение хиперурикемия. Ако тази ескалация не е достатъчна, е възможна комбинацията от XOH с Lesinurad, селективен инхибитор на обратния транспорт на URAT-1 (SURI). По принцип трябва да се извършват редовни лабораторни изследвания, за да се провери успехът на терапията и да се коригира терапията, ако е необходимо (C). Освен това тук трябва да се спомене уриказа като терапевтичен вариант за резистентни към терапия пациенти. Този препарат обаче беше изтеглен от пазара в средата на 2016 г.

Въпреки голямото разпространение на подагра, има само няколко значими рандомизирани контролирани проучвания, които позволяват ясна, доказана медицина. Препоръките често се основават на патофизиологични съображения. Тук има много за наваксване.

Някои въпроси все още не са проучени окончателно, например влиянието на пикочната киселина върху човешкото тяло. На практика е интересно дали асимптоматичната хиперурикемия е самостоятелен сърдечно-съдов рисков фактор или дългосрочното, силно ниско ниво на пикочна киселина има отрицателно влияние върху централната нервна система. Влиянието на пикочната киселина върху бъбречната функция също трябва да се изследва допълнително. В обобщение може да се каже, че трябва да следват контролирани проучвания за оптималното ниво на пикочна киселина с оглед анализ на риска/ползата на серумната пикочна киселина.

По-нататъшни значими проучвания за изследване на оптималното време за започване на терапия при хронична подагра също биха били от практически интерес. Можете ли да започнете терапия за понижаване на урината при остър пристъп на подагра? До този момент само едно контролирано едноцентрово проучване с общо 57 пациенти се е занимавало с този въпрос (e22). Тази работа не би могла да има отрицателно влияние поради ранното стартиране (конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
изпратено: 21 юли 2016 г., преработена версия приета: 29 декември 2016 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Бетина Енгел
Институт по семейна медицина
Университетска болница Бон/Медицински факултет
53127 Бон
[email protected]

Как да цитирам
Engel B, Just J, Bleckwenn M, Weckbecker K: Възможности за лечение на подагра.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 215-22. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0215