Възможности за терапия при коремно затлъстяване в зряла възраст

Мета-анализ и систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания

Възможности за лечение на коремно затлъстяване при възрастни - мета-анализ и систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания

Kesztyьs, Доротея; Ерхард, Джулия; Шонщайнер, Дороте; Kesztyьs, Tibor

възраст

Заден план: Коремното затлъстяване, натрупването на мазнини в коремната област, е рисков фактор за различни незаразни заболявания. Целта на този преглед е да изследва съществуващите възможности за нехирургично лечение на коремно затлъстяване при възрастни. Интервенциите с поведенчески, хранителни, физически дейности или фармацевтични компоненти се сравняват с контролите.

Метод: Литературата за рандомизирани контролирани проучвания е систематично изследвана в Medline, Embase и Централния регистър на контролираните изпитвания на Cochrane съгласно предварително установен и регистриран протокол (PROSPERO CRD42017057898).

Резултати: От 2954 статии, 15 проучвания с 2918 участници останаха след проверка на критериите за включване/изключване. Като цяло програмите намаляват обиколката на талията като мярка за коремно затлъстяване с -2,65 cm (95% доверителен интервал [CI]: [-3,77; -1,53]). Осем поведенчески интервенции намаляват обиколката на талията с -1,88 см (95% ДИ: [-2,55; -1,22]), шест комбинирани интервенции с поведенчески плюс хранителни и/или физически дейности компоненти с -4,11 cm (95% CI: [-6,17; -2,05]). Единственото фармацевтично проучване не установява ефект върху обиколката на талията.

Заключение: Идентифицираните интервенции показаха като цяло умерено влияние върху обиколката на талията. Една от причините за това може да е, че в повечето проучвания обиколката на талията е вторичен параметър на резултата и само малък брой интервенции, насочени основно към коремното затлъстяване. Спешно са необходими повече изследвания, насочени директно към намаляване на коремното затлъстяване.

Световната здравна организация (СЗО) определя затлъстяването като необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, което може да повлияе на здравето (1). В допълнение, затлъстяването е видимият признак на метаболитно разстройство, причинено от прекомерен прием на силно преработени храни, богати на захар от всякакъв вид и мазнини в нездравословно съотношение омега-6 към омега-3 (2). Коремното затлъстяване, по-специално, е тясно свързано с повечето незаразни болести (НИЗ), по-точно със следните четири основни типа, постулирани от СЗО (3):

  • сърдечно-съдови заболявания (4)
  • Диабет (5)
  • Рак (6)
  • хронични респираторни заболявания (7).

Най-високият относителен риск от смъртност се крие в комбинацията от нисък индекс на телесна маса (ИТМ) с висока обиколка на талията (WC) или съотношение между талията и ханша [ WHR]) (8). Дори това да не се забелязва от много лекари и дори повече пациенти (9), коремното затлъстяване представлява високорисковата форма на затлъстяване (10). По този начин идентифицирането на ефективни терапии за коремно затлъстяване е важно за намаляване на нарастването на разпространението както на коремното затлъстяване, така и на свързаното с него мнозинство от незаразни заболявания.

Измерване и разпространение на коремното затлъстяване

Съществуват различни методи за измерване за определяне на коремното затлъстяване. Най-често срещаното е измерването на обиколката на талията и оценката, като се използват специфични за пола гранични стойности. Най-често срещаните са 80 см за жените и 94 см за мъжете (11). По-нова мярка е „съотношението на талията към височина“ (WHtR), което отчита отклоненията в размера на тялото и предлага пределна стойност (0,5) за всички (12), като някои изследователи предполагат пределна стойност 0,6 за възрастните.

Национално представителна извадка от възрастни в Германия (18–79 години, n = 7 013) през 1998 г. показва разпространение на коремно затлъстяване (WC ≥ 94/80 cm) от 58% при мъжете и 59,7% при жените (13). По-нови данни от Баден-Вюртемберг от 2010 г. показват високо разпространение на коремно затлъстяване („съотношение талия към височина“ [WHtR] ≥ 0,5) при деца в началното училище и техните родители (24–68 години, n = 1 659), със 75% за бащите и 47% за майките (14).

Лечението на коремно затлъстяване може да помогне за подобряване на здравето на населението и спестяване на ресурси. Влиянието на упражненията върху коремните мазнини вече е систематично изследвано (15, 16); систематичен преглед на начина на живот и фармацевтичните интервенции не е намерен в съответните бази данни. Следователно основната цел на този систематичен преглед е да се идентифицират терапевтични стратегии за коремно затлъстяване и освен това да се създаде основа за по-нататъшни изследвания на специфични терапии. Схемата в таблица 1 е създадена в съответствие с рамката „Участници, намеси, сравнения и резултати (PICO)“ (17).

Протоколите от този преглед бяха предварително регистрирани в международния перспективен регистър на систематичните прегледи PROSPERO (www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/, регистрационен номер CRD42017057898).

Medline, Embase и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) бяха систематично търсени за рандомизирани контролирани проучвания (RCT), публикувани между януари 1990 г. и януари 2017 г. Стратегията за търсене на Medline е показана в eBox като пример. Тази стратегия е адаптирана за Embase и CCRCT. Препратките към литературата са запазени в уеб базиран софтуер за управление на литература RefWorks (ProQuest LCC, Ann Arbor, MI, USA) и дубликати са премахнати от програма.

Избор на проучване, извличане на данни и риск от пристрастия

Двама учени (JE, DS) провериха заглавията и резюметата на литературните справки, получени като резултати от търсенето, независимо един от друг, в съответствие с предварително дефинираните критерии за включване и изключване, показани в Таблица 2, и премахнаха допълнителни дубликати. Разногласията бяха разрешени от трети учен (DK). Същата процедура беше използвана за проверка на пълните текстове.

Данните бяха извлечени в предварително дефинирани таблици, които бяха създадени предварително съвместно от авторите. Всички записи са били кръстосано проверени. Извлечените данни съдържат и основна информация

  • Подробности за проучването
  • Характеристика на участниците
  • Условия за намеса и контрол
  • Брой участници във всяка група
  • Отпадане
  • Резултати, резултати и странични ефекти.

Липсващата информация, доколкото е възможно, е взета от протоколи за проучване или други публикации, на които е направена препратка в съответния текст. Първичната мярка за резултат е средната разлика в надлъжната промяна в коремната обиколка между интервенционната и контролната група. Ако са налични, резултатите от измерванията след 12-месечен период на наблюдение, независимо от продължителността на интервенцията, са използвани за мета-анализа.

Рискът от пристрастие на включените RCTs беше определен, като се използва „инструментът за риск от пристрастия“ на Cochrane Collaboration (18). Отново двама учени оцениха независимо риска от пристрастия и разногласията бяха разрешени в дискусия с трети учен. За да се оцени пристрастието на публикацията, е генериран график на фунията (диаграма на фунията) и е извършен тест за корелация на ранга за асиметрия.

Мета-анализът е извършен със статистическия софтуерен пакет R Release 3.2.3 за Windows (www.cran.r-project.org). Бяха изследвани разликите между интервенционните и контролните групи в промените в обиколката на талията от изходното ниво до 12-месечно проследяване. За многораменни проучвания броят на контролите е разделен равномерно. Проведени са специфични за пола анализи за проучвания, които докладват данни поотделно за мъже и жени. В допълнение, коефициентът на корелация според Пиърсън е изчислен за силата на връзката между загуба на тегло в килограми и намаляване на обиколката на талията.

За да се вземат предвид разликите между проучванията, бяха използвани модели на „случайни ефекти“. Размерът на групата, продължителността и видът на интервенцията бяха включени като модераторски променливи в анализ на метарегресия „смесени ефекти“. Събраните средни разлики за обиколката на талията в сантиметри са изчислени въз основа на необработени средни разлики и се отчитат като среднопретеглени среднопретеглени средни стойности с обратна дисперсия с 95% доверителни интервали. За количествено определяне на хетерогенността се изчислява статистиката I 2 и се използва Cochran Q тест. Извършен е анализ на чувствителността под формата на изключване на проучвания с екстремни резултати.

Систематичното търсене доведе до 2954 посещения в три медицински бази данни. RefWorks идентифицира 1477 посещения като единични и след това ги провери спрямо предварително дефинираните критерии за включване и изключване. От 262 статии, закупени за проверка на пълните текстове, остават 19 статии; тези доклади 15 проучвания. Фигура 1 показва диаграмата на потока PRISMA за избор на изследване.

Рандомизираните контролирани проучвания са проведени между 2001 и 2011 г., ако е посочено. Има две проучвания от САЩ и Канада, едно от Австралия и 12 от Европа. Осем от 15-те проучвания проведоха поведенческа терапия, шест проведоха комбинация от поведенческа терапия, хранителни и/или програми за физическа активност и фармацевтично лечение. Три проучвания тестваха различни видове интервенции в повече от една интервенционна група. Всички мерки с изключение на три бяха описани като „намеса в начина на живот“ и включваха препоръки относно диетата и физическата активност. Едно от тези проучвания изследва ефектите от диетата и физическата активност както поотделно, така и в комбинация (e1). Сравнението е направено в девет проучвания със стандартна грижа или без намеса, две контролни групи са получили забавена интервенция, трима изследователи са предоставили материали за самопомощ или общи препоръки, а фармацевтичната интервенция е била плацебо контролирана.

Броят на участниците в изследването варира между 34 и 439; в мета-анализа са включени общо данни от 2918 участници. Продължителността на интервенцията варира между три месеца и три години със средна стойност от 12 месеца. Данни за измерване по време на 12 месеца са били налични в 13 проучвания, данните от измерване след шест месеца трябва да се използват за едно проучване, а данни от тригодишно измерване - за друго проучване. Седем проучвания отчитат изходни и проследяващи стойности, осем проучвания отчитат абсолютни промени в проследяването за интервенционните и контролните групи. Повечето от проучванията се провеждат в университетски клиники или при резидентни лекари. Във всички проучвания обиколката на талията е измерена в сантиметри, а в осем изследвания е посочена като основен или вторичен целеви размер. Повече подробности можете да намерите в eTable .

Риск от пристрастия и степен на завършеност

Публикуваните протоколи от проучването, ако са налични, бяха включени в оценката на риска от пристрастия. Всички проучвания бяха рандомизирани, но заслепяването на участниците и персонала беше възможно само частично. Някои проучвания съобщават за значителни базови разлики. Само едно проучване постига общ нисък риск от пристрастия (e1), всички останали показват висок или неясен риск. Преглед на риска от пристрастия в отделните проучвания е показан на Фигура 2, графика във фунията в електронната графика. Тестът за корелация на ранга не показа значителна асиметрия (tau на Kendall = 0,123; p = 0,489).

Степента на завършеност варира значително между 48% и 100%. Повечето проучвания провеждат анализи на „пълен случай“, четири проучвания следват подхода „намерение за лечение“ (e1 - e4).

Като цяло програмите намаляват обиколката на талията с -2,65 см (95% доверителен интервал: [-3,77; -1,53]). Резултатите от мета-анализа на „случайни ефекти“ за всички интервенции са показани на Фигура 3. Без единствената фармацевтична намеса общият ефект е малко по-висок (-2,78 [-3,92; -1,63]). Участниците в поведенчески интервенции намаляват обиколката на талията си средно с -1,88 см [-2,55; -1,22], тези в комбинирани програми загубиха средно от -4,11 cm [-6,17; −2,05]. Метарегресията показа значителна разлика от -2,39 cm (p = 0,024) между двата вида интервенция, в полза на комбинирания подход. Ако изследването с най-голям ефект беше изключено, разликата намаля до -1,74 cm [-3,59; 0,12] и загуби значението си. Три проучвания (e5 - e7) отчитат специфични за пола анализи на подгрупи (n = 1 035). Участниците от мъжки пол намаляват обиколката на талията си средно с -2,61 см [-4,38; −0,83], участничките са намалили обиколката на талията си средно с –1,63 cm [−2,76; -0,49]. Освен това имаше силна връзка между загубата на тегло в килограми и намаляването на обиколката на талията (r [16] = 0,5; p конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
подадено: 17.11. 2017 г., преработена версия приета: 3 април 2018 г.

Адрес за автора
Д-р биол. бръмчене Доротея Кестис, MPH
Институт по обща медицина, Университет в Улм
Helmholtzstrasse 20, 89081 Ulm
[email protected]

Как да цитирам
Kesztyьs D, Erhardt J, Schcnsteiner D, Kesztyьs T:
Възможности за лечение на коремно затлъстяване при възрастни - мета-анализ и систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 487-93. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0487