Вторична профилактика след миокарден инфаркт - Swiss Medical Review

обобщение

Въпреки новите лечения, исхемичната болест на сърцето и по-специално инфарктът на миокарда остава един от основните проблеми на общественото здраве. След инфаркт на миокарда, аспирин и бета-блокери трябва да се предписват на всички пациенти извън съответните им противопоказания. АСЕ инхибиторите са полезни след инфаркт на миокарда, особено при пациенти с лоша функция на лявата камера. Лечение за понижаване на липидите трябва да се предписва при пациенти с нарушен липиден профил. Препоръките за спиране на тютюнопушенето, промяна на хранителните навици и промяна на начина на живот трябва да бъдат неразделна част от лечението след остър миокарден инфаркт.

Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания остават една от основните причини за заболеваемост и смъртност в индустриализираните страни. Въпреки подобрението в управлението на тези състояния в острата фаза, ролята на първичната и вторичната превенция остава съществена. В Швейцария процентът на сърдечно-съдовата смъртност представлява 41% от общата смъртност, 50% от които се дължи на коронарна болест на сърцето.

Целите на вторичната профилактика след миокарден инфаркт (ИМ) са:

I Предотвратяване на смърт и повторение на IDM.

I Намаляването на симптомите поради сърдечна недостатъчност и исхемични рецидиви.

I Намаляването на скоростта на реваскуларизация (хирургично или чрез ангиопластика).

Стратификация на риска след инфаркт на миокарда

Целта на стратификацията на риска след ИМ е да се оцени прогнозата и да се идентифицират пациенти, изискващи по-агресивно лечение.

Оцелелите след ИМ представляват хетерогенна популация с променлив риск, чиято смъртност варира от 1 до 50% годишно. 1 По този начин пациентите с ИМ могат да бъдат класифицирани в три категории:

I Пациенти с висок риск: те представляват 20 до 30% от всички IDM със смъртност от 20 до 50% годишно.

I Пациенти с умерен риск: те представляват 50 до 60% от всички IDM със смъртност от 5 до 10% годишно.

I Пациенти с нисък риск: те представляват 20 до 30% от всички IDM със смъртност от 2 до 5% годишно.

Всички пациенти след ИМ могат да се възползват от лекарствената терапия за намаляване на сърдечните събития.

Краткосрочното и дългосрочно оцеляване зависи от редица фактори, три от които са най-важните:

I Левокамерна функция.

I Остатъчна миокардна исхемия.

I Нарушения на камерния ритъм.

Функция на лявата камера

Преживяемостта след болницата след ИМ зависи от фракцията на изтласкване. По този начин смъртността е 3% за нормална функция на лявата камера (> 50%), докато достига 40% за ниска фракция на изтласкване (2

Оценката на функцията на лявата камера може да се направи неинвазивно чрез сърдечен ултразвук или чрез изотопна вентрикулография. Трябва да се спомене, че по време на миокардна перфузионна сцинтиграфия (изследване за оценка на миокардната исхемия) може да се определи и камерната функция.

Откриване на остатъчна исхемия

Стрес тестът с електрокардиографско наблюдение обикновено се използва за откриване на възможна остатъчна исхемия след ИМ. По този начин, тест за субмаксимален стрес (75% от теоретичната максимална честота или ограничен от симптоми), извършен преди изписването от болницата, дава възможност да се идентифицират високорисковите пациенти. Той се счита за положителен и има лоша прогноза в случай на настъпване на голяма депресия на ST сегмента и/или спад на кръвното налягане при натоварване и/или типична ангина и/или диспнея при натоварване при ниски нива на упражнения и/или камерни аритмии. Успокояващо е да се получи отрицателен стрес тест преди началото на рехабилитация, тъй като това също осигурява психологическа подкрепа за пациентите.

Нарушения на камерния ритъм

През първите 24 до 48 часа появата на нарушение на камерния ритъм може да се отдаде на острата фаза на ИМ. От друга страна, появата на такива ритъмни нарушения след 48 часа хоспитализация е елемент на лоша прогноза, особено при пациенти с лоша функция на лявата камера. 2

Препоръки за стратификация на риска след миокарден инфаркт

I Оценка на функцията на лявата камера трябва да се направи след всеки ИМ. Това може да се направи неинвазивно чрез ехокардиография или изотопна вентрикулография.

I При стабилни пациенти след ИМ с нормална или умерено намалена фракция на изтласкване трябва да се извърши тест за упражняване на субмаксимално или ограничено от симптоми.

I Аритмии, възникващи наоколо 48 часа след ИМ изисква допълнително изследване за остатъчна исхемия и/или дисфункция на лявата камера.

Медицинско лечение

Аспирин

Благоприятният ефект на аспирина при вторична профилактика след ИМ е добре установен. Мета-анализ на единадесет рандомизирани проучвания, включващи повече от 20 000 пациенти, показва, че аспиринът намалява смъртността с 10 до 15%, риска от реинфаркт с 20 до 30% и исхемичните инсулти с 20 до 30%. 3

Нови молекули доказаха своята ефективност при вторична профилактика: тиклопидин (Ticlid ®) и клопидогрел (Plavix ®). По този начин в проучването CAPRIE 4,19,185 пациенти са рандомизирани в две групи: едната група, приемаща аспирин, и другата, приемаща клопидогрел. След средно проследяване от 1,9 години, превъзходството на клопидогрел в сравнение с аспирина може да бъде демонстрирано с намаляване на относителния риск от сърдечно-съдови събития от 8,7%. Превъзходството на тези нови молекули над аспирина обаче не може да бъде доказано в контекста след IDM.

---