Вторична профилактика при антифосфолипиден синдром Клиничната ефективност на ривароксабан е неясна
Хайнцл, Сузане
Пациентите с антифосфолипиден синдром са изложени на висок риск от рецидивираща тромбоемболия. Първичният антифосфолипиден синдром е рядък. Около 15% от пациентите със системен лупус еритематозус имат тромботичен антифосфолипиден синдром, което значително влошава прогнозата им. Систематичен преглед показа, че антифосфолипидни антитела могат да бъдат открити при около 10% от пациентите с дълбока венозна тромбоза, но те могат да се появят и вторично. Досега антагонистите на витамин К (VAC) са стандарт за вторична профилактика. Сега е проучена ефикасността и поносимостта на по-новия перорален антикоагулант ривароксабан (1).
Рандомизираното, контролирано проучване с отворена фаза 2/3 (RAPS) в две британски клиники включва пациенти с антифосфолипиден синдром, които са приемали варфарин (INR: 2,5) поради предишна дълбока венозна тромбоза. 56 пациенти продължават да приемат варфарин, 54 получават ривароксабан 20 mg перорално. Първичната крайна точка на неинфедиторното проучване е процентната промяна в ендогенния тромбинов потенциал (ETP) от рандомизиране до ден 42.
Тази лабораторна сурогатна крайна точка е избрана, тъй като е предназначена да обхване различните механизми на действие на двата терапевтични принципа.
ETP е сходен и в двете групи в началото на проучването. След 42 дни обаче той е значително по-висок при терапия с ривароксабан, отколкото при лечение с варфарин. Поради средната процентна промяна, неинфериорността на ривароксабан не може да бъде доказана. Въпреки това, с директния перорален Xa инхибитор, пиковото ниво на тромбин е по-ниско и тромбограмата не показва разлики в тромботичния риск между групите. Клинично не са открити нови тромботични събития след 6 месеца.
Заключение: Според рандомизирано, отворено проучване фаза 2/3, ривароксабан може да бъде ефективна и безопасна алтернатива на варфарин за вторична профилактика при пациенти с антифосфолипиден синдром. В редакционната статия (2) на проучването обаче се коментира, че статистическата мощност е недостатъчна за изследване на клиничната ефективност на ривароксабан. Пациентите с високорисковия троен фенотип също бяха недостатъчно представени, например. Резултатите от проучването RAPS са обнадеждаващи, но значението на ривароксабан за вторичната профилактика на тромбоза при антифосфолипиден синдром остава неясно и трябва спешно да бъде изяснено в големи клинични проучвания и за други NOAC. Това е мнението и на проф. Д-р. мед. Майкъл Спанагъл, Мюнхен: „Не на последно място поради многократни доклади за терапевтично рефрактерни тромбоемболии, въпреки прилагането на VKA и проблеми с определянето на INR поради възможна намеса от фосфолипидни антитела, по-нататъшните проучвания на NOACs в тази клинична картина са много важни.“
Д-р обратно нат. Сузане Хайнцл
- Cohen H, et al.: Ривароксабан срещу варфарин за лечение на пациенти с тромботичен антифосфолипиден синдром, със или без системен лупус еритематозус (RAPS): рандомизирано, контролирано, отворено, фаза 2/3, проучване без непълноценност. Lancet Haematol 2016; 3: e426-36.
- Urbanus RT: Ривароксабан за лечение на тромботичен антифосфолипиден синдром. Лансет хематол. 2016 г .; 3: e403-4.