Въпросник за първи контакт - PDF изтегляне безплатно

1 Университетски център за затлъстяване Ръководител: PD. Д-р мед. J. Aberle (интернист) PD. Д-р мед. O. Mann (хирург) от Martinistraße Хамбург Телефон: 040/Въпросник за първи контакт Уважаеми пациенти, за да Ви предоставим възможно най-добрите индивидуални съвети и терапия, Ви молим да попълните внимателно, честно и подробно следния въпросник, преди да влезете в нашата Дойде час за консултация. Този въпросник е в основата на вашия съвет. Непълните или неправилно попълнени въпросници водят до неоптимални или неправилни съвети. Бъдете честни, става въпрос за вас и вашето здраве. Мотивация за идване: O Ваша собствена инициатива O Семеен лекар O Диабетолог O Здравно осигуряване O Препоръчано от приятели O Група за самопомощ O Основен курс O Други Лични данни: Фамилия: Име: Дата на раждане: Възраст: Височина: cm Тегло: kg BMI: kg/m2 Семейно положение: O неженен O Съжителство O женени O разделени O разведени O овдовели Брой деца: Телефон: Мобилен телефон: Адрес: Заети: O Да O Не O неработоспособни O неспособни O домакиня/съпруг O пенсия Професия: O на непълно работно време (35 часа/седмица O преобладаващо седящи O предимно стоящ O разнообразен O физически активен 1

изтегляне

2 Моля, посочете вашата най-висока квалификация за напускане на училище: O няма O O средно училище/начално училище O сертификат за средно образование/средно образование O друго: Имате ли професионално обучение? O none O все още в обучение O техническо/майсторско училище/техническо училище/чиракуване O квалификация за постъпване в университет O друго: Информация за вашето здраве/заболяване Има ли други членове на семейството с тежко наднормено тегло и/или затлъстяване? O майка O баща O братя и сестри O баби и дядовци O лели O чичовци O вашите деца O никой Развитие на наднормено тегло/затлъстяване: На каква възраст сте претеглили най-много? Най-високото тегло, постигнато някога? Колко в момента тежите? Наднормено тегло от коя година на живота? Какво е вашето желано тегло? Какво тегло според вас е реалистично? Година на живот kg kg година на живот kg kg Как се е развило наднорменото Ви тегло? Откога наблюдавате наддаване на тегло? Откога наблюдавате наддаване на тегло? Кога за първи път осъзнахте теглото си? Имаше ли специално събитие? Защо мислите, че предишните ви опити за отслабване не са били успешни? 2

4 Други вторични диагнози: Лекарства: Донесох отделен списък с лекарства от семейния лекар: O Да O Не Приемате ли витамини или минерални таблетки? O Да O Не O Понякога приемате ли лекарства? O Да O Не O Понякога Име на лекарството Дозировка (колко често, колко?) Причина за поглъщане от: Предишни операции/предишни лечения: Имали ли сте някога операция? О да О не Ако да, кога и коя операция? Имате ли или сте имали стомашна лента? О да О не Имали ли сте или имате стомашен балон? О да О не Имахте ли ендобариер? О да О не Хранителни навици: Имате ли редовно време на хранене? O Да O Не O Понякога готвите ли редовно у дома? O Да O Не O Понякога Чувствате ли се сити? O Да O Не O Понякога Колко ястия ядете на ден? Колко основни ястия ядете на ден? Колко странични ястия ядете на ден? Ядете ли между храненията? O Да O Не O Понякога 4

6 Optifast M.O.B.I.L.I.S. DocWeigth MobiDick лекува/рехабилитационни мерки Причина за терапия: Период: от. да се. Устройство за отслабване/Практика Рехабилитационен център Изола Упражнение Навици: Колко часа на ден гледате телевизия? Часове Колко часа прекарвате на вашия компютър/таблет всеки ден? Часове Упражнявате ли в момента? О да О не Ако не, има ли причина? Ако да, кои спортове практикувате в момента? Вид спорт Редовност на тренировъчните единици за седмица O редовно O нередовно O редовно O нередовно O редовно O нередовно O редовно O нередовно Минути за тренировъчно звено Доказателство за движение с професионална подкрепа Тип движение: Период: от. докато . къде? Отслабване рехабилитация спорт плуване фитнес гимнастика клуб 6

7 Независими доказателства за движение Тип движение: кога + колко често? Където? Загуба на тегло Нордическо ходене колоездене Страдате ли от емоционални или социални проблеми поради наднорменото си тегло, ако да как? Депресия O Да O Не O Не знам Синдром на изтощение O Да O Не O Не знам Разстройство на личността O Да O Не O Не знам Посттравматично стресово разстройство O Да O Не O Не знам Психоза O Да O Не Получавате ли медицинско лечение за тези симптоми ? O Да O Не Били ли сте някога психотерапевтично или психиатрично лечение? O Да O Не O В момента се лекувам Ако да, кога и колко дълго сте били на последно психотерапевтично или психиатрично лечение? Ако в момента сте на психотерапевтично/психиатрично лечение, колко дълго сте били на терапия: Колко терапевтични сесии вече сте провели? Име и телефонен номер на настоящия ви терапевт (тази информация е доброволна. Ако ни дадете своя терапевт, ние ще координираме по-нататъшното ви лечение с него, ако е необходимо. Може да се наложи да освободите терапевта си от задължението му за поверителност.): 7

8 Какво очаквате от представянето си при нас? Какво според вас трябва да се направи за отслабване? 8-ми

10 StuDoQ Метаболитни и бариатрични заболявания Въпросник за киселини/рефлукс (RSI) Страница 1/1 Първо представяне (27) няма проблем Много силен проблем 1. Пресипналост или други проблеми с гласа ви: Често прочистване на гърлото: Силна слуз в гърлото или секреция зад носа: Трудно преглъщане с Твърди или течни хранителни съставки или таблетки: Кашлица след хранене или след легнало положение: Проблеми с дишането или кашлица: 7. Силна, мъчителна кашлица: Чувство за чуждо тяло в гърлото или усещане за глобус: Изгаряне в областта на сърцето, болка в гърдите, стомашно разстройство или киселинен рефлукс: RSI стойност (общо) StuDoQ Метаболитни и бариатрични заболявания // RSI // Версия

13 Въпросник за затлъстяване StuDoQ относно хранителните навици (EDE) Страница 3/3 Първа презентация (23) Въпроси 22-28: Моля, отбележете подходящия номер вдясно. Не забравяйте, че въпросите се отнасят само за последните 4 седмици (28). ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ ЧЕТИРИ СЕДМИЦИ (28 ДНИ). изобщо не е умерено изразена 22. Влияе ли вашето тегло върху това как мислите (преценявате) себе си като човек? 23. Влияе ли характерът ви върху това как мислите (преценявате) себе си като човек? 24. Колко бихте се разстроили, ако през следващите четири седмици ви помолиха да се претегляте веднъж седмично (не повече или по-рядко)? 25. Колко недоволни бяхте от теглото си? 26. Доколко недоволствахте от фигурата си? 27. Колко неудобно се чувствахте, когато видяхте тялото си (например в огледалото, отражението си във витрината, докато се събличахте, къпахте или къпех)? 28. Колко неприятно се чувствахте, когато другите видяха фигурата ви (например в общи съблекални, плуване или носене на тесни дрехи)? StuDoQ Метаболитни и Бариатрични Болести // EDE // Версия Дата/Подпис 13