Въпросник за отслабване с хипноза - PDF безплатно изтегляне
Въпросник за отслабване Страница 1 от 5 Въпросник за отслабване с хипноза Забележка: Този въпросник трябва да се използва в допълнение към основния лист за въвеждане на данни със здравна ситуация и изясняване на противопоказанията Дата на влизане: Фамилия, собствено име: Адрес: Телефон: Имейл адрес: Дата на раждане: Възраст: Пол: Височина: Тегло: ИТМ: Защо искате да отслабнете? Каква е целта ви за тегло? Били ли сте някога консултация по хранене? Знаете ли как трябва да се храните и отклонявате ли се от него или нямате конкретни идеи за това как трябва да изглежда правилното хранително поведение, освен че трябва да доведе до загуба на тегло? Кога в живота си имахте удобното си тегло? Какво се промени в живота ви, когато напълняхте? Какви чувства свързвате с това време от живота си (напр. Стрес, комфорт,) copyright 2017 SCHWEIZER HYPNOSE страница 1 от 5
Въпросник за отслабване Страница 2 от 5 Кои храни обичате най-много? Имате ли конкретна храна, която смятате за проблемна, но която не можете да избегнете (напр. Шоколад)? Какво е вашето общо хранително поведение средно на ден (типична храна/количество/надеждност и редовност на храненето)? Сутрин: Обед: Следобед: Вечер: Нощ: Използвали ли сте някога храна като награда? Ако да, кога и как? Имате ли често ситуации, в които трябва да се храните по социални причини (бизнес обеди, семейни тържества, покани, ястия за обществени длъжности и т.н.)? Често ли се празнува храната като форма на изкуство или събитие във вашата среда? (Хоби гурме, партньор или обичате да готвите сложни менюта и т.н.) Често ли се сблъсквате с храна (напр. Работа в търговията на дребно или в хранителния сектор близо до Есен)? авторско право 2017 SCHWEIZER HYPNOSE страница 2 от 5
Въпросник за отслабване Страница 3 от 5 Ядете ли, за да забравите нещо или да се разсеете? Ако да, кога и как? Ядете ли, когато не сте гладни? Ако да защо? Изпразвате ли чинията си дори когато вече не сте гладни? Често ли мислите за следващото хранене? Има ли проблемни отношения и стрес в живота ви в момента? Спортуваш ли? Ако да, какво и колко често на седмица? Пиете ли алкохол, ако да, кой алкохол и колко на седмица? авторско право 2017 SCHWEIZER HYPNOSE страница 3 от 5
Въпросник за отслабване Страница 4 от 5 Колко вода пиете всеки ден? Пушите ли, ако да, колко цигари на ден? Имали ли са други хора в семейството ви или с наднормено тегло? В момента приемате ли някакви лекарства или други вещества, предписани от Вашия лекар? Ако е така, знаете ли дали увеличаването на теглото е страничен ефект? (Сравнението също е възможно чрез здравната карта) Имате ли заболяване, което може да повлияе на теглото ви? (Щитовидна жлеза, хормони, органично разстройство и т.н.) Кой според вас е основният проблем, защо не можете да отслабнете трайно? авторско право 2017 SCHWEIZER HYPNOSE страница 4 от 5
Въпросник за отслабване Страница 5 от 5 Моля, отбележете колко уверени бихте били в момента, че не бихте могли сами да държите под контрол хранителното си поведение в следните ситуации (т.е. без подкрепата на хипноза): (1 = изобщо не е уверен; 2 = малко уверен; 3 = донякъде уверен; 4 = уверен; 5 = напълно уверен) За покана за ресторант: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 За прясно напълнен хладилник след голямо пазаруване през уикенда: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 В присъствието на други, когато ядат много: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 За страх и нервност: 1- --2 --- 3 --- 4 --- 5 Ако сте ядосани за нещо или някой: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ако загубите концентрация: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ако искате да се възнаградите за нещо: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 В случай на стрес, за да се отпуснете: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ако си починете от дадена дейност: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ако се чувствате леко гладни: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 С настоящото потвърждавам, че е вярно t от горната информация и съм наясно, че неправилната информация може да наруши ефективността на лечението с хипноза. Разбирам, че не се обещава лечение и не се заменя медицинско лечение. Подпис на клиента Подпис на практикуващия авторско право 2017 SCHWEIZER HYPNOSE Страница 5 от 5