Въпросник за консултация при затлъстяване - PDF безплатно изтегляне
Въпросник за Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Уважаеми пациенти, моля, отговорете подробно на всички въпроси, преди да дойдете в часа ни за консултация. Разбира се, тази доброволна информация подлежи на поверителност, т.е. Достъп до тези данни имат само партньорите на отделните модули, които работят в центъра за затлъстяване. Беше ми даден списък на различните съдействащи екипи. Мотивация за идване: собствена инициатива семеен лекар здравна застраховка препоръчана от приятели група за самопомощ други лични данни: фамилия: собствено име: дата на раждане: _ възраст: височина: тегло: телефон: мобилен телефон: адрес: e-mail: здравна застраховка: Имате ли допълнителна частна застраховка? да не пенсионно осигуряване: пенсионно осигуряване не.: от колко време плащате вноски там? Каква професионална квалификация имате? няма образование чиракуване майстор майсторски изпит университетска степен научена професия: упражнявана дейност: пенсионер в отпуск по болест търси работа семеен лекар: - 1/6 -
5. Мускулно-скелетна система: Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Болка в гърба да не болка в бедрото да не болка в коляното да не болка в глезените/краката да няма подуване на ставите? Ако да, къде? Имате ли нужда от проходилка? Да Не Имате ли пропуск за тежко увредено лице? Да% Не Други вторични диагнози: (напр. Парализа, заместване на ставите,) 6. Нервна система: припадъци на световъртеж? Да няма проблеми със зрението? Да Не Били ли сте някога отпаднали или паднали от световъртеж? Да Не Получавате ли неврологично (неврологично) лечение? Да Не Име на лекаря? 7. Други: Имате ли или имате ли някакви хронични заболявания (например астма, епилепсия, ревматизъм) или физическо увреждане? Семейни болести: кой от семейството ви е с наднормено тегло? (Родители, братя и сестри, баби и дядовци, лели, чичовци?) (Моля, подчертайте според случая) Страда ли роднина от първа степен (баща, майка, брат, сестра) от диабет? да не Имал ли е роднина от първа степен (виж по-горе) инфаркт и/или инсулт преди 60-годишна възраст? да не страда ли роднина от 1-ва степен от рак? Да кой? на какво? не - 3/6 -