Водещ симптом повръщане - Коренът на всяко зло - Клиника - Via medici
Ако пациентът има повръщане, лекарят понякога се нуждае от детективски инстинкт. Тъй като произходът на това „зло“ не може да бъде открит само в корема: зад него могат да стоят и ендокринни, сърдечни или психиатрични заболявания. Ще ви обясним как можете да следите джунглата на „повръщащите диагнози“.
Фиг. 2: Това ужасяващо чудовище не е излязло от научно-фантастичен филм, а „просто“ орда от Е. coli. Милиони от тези грам-отрицателни бактерии колонизират червата ни и ни помагат напр. Б. в храносмилането. Някои щамове на Escherichia coli също могат да ни ударят силно по корема. Б. ентеро-хеморагичният подвид (EHEC) причинява тежък гастроентерит. Снимка: ARS
Точно така си го е представяла Лина: Днес е първият ден от клиничния й стаж във вътрешния спешен кабинет. Веднага след като тя опознава колегите си, вратата се отваря и линейката привежда първите пациенти. Само пет минути по-късно дежурният лекар д-р. Матейко сам в пациентска кабина. Той дълго не я пита дали се доверява на анамнезата и клиничния преглед, а просто казва: „Мъжът идва с повръщане. Разберете какво има! “След това той бута листа за запис в ръката й.
Редки шумове в долната част на корема
Пред Лина има по-възрастен мъж със затлъстяване, който се оценява на 75 години. Той е пребледнял, не казва нито дума и държи очите си затворени. Пациентът лежи толкова неподвижно, че Лина се оказва да наблюдава дишането му, за да се увери, че е все още жив. Съпругата на пациента седи до дивана. Без Лина да е попитала, тя просто дрънка веднага: „Преди три дни той режеше дървета в градината, а сега ... Вижте! Вече не прави нищо! "
Лина забелязва, че анамнезата на непознат е много лесна: всичко, което трябва да направи, е да изслуша оплакванията на съпругата. Това продължава непроверено: „Вчера той беше толкова странен. Не искаше да яде и го болеше стомахът. Тук в долната част на корема! ”Жената посочва областта на собствения си пикочен мехур. „И тогава вчера болката изведнъж изчезна и всичко, което направи, беше да повърне. Първо няколко остатъка и след това само жлъчка. И от тази сутрин е парализиран. Той не говори нищо и не прави нищо. "
Лина пита съпругата дали мъжът й има някакви други заболявания и трябва ли да приема лекарства. Ето как тя научава, че той има някои хронични заболявания: Той страда от епилепсия, артериална хипертония и диабет тип 2. Освен това той има пароксизмално предсърдно мъждене, PAD и хронична бъбречна недостатъчност. И сърцето също не върви заедно с това, казва съпругата.
В допълнение към лекарствата за диабет, епилепсия и предсърдно мъждене, пациентът приема диуретичния цикъл торасемид, калиеви таблетки и дигитоксин препарат дигиталис. Лина си спомня своя фармацевтичен курс: Предозирането на дигитоксин може да причини повръщане. Но променените електролити или кръвната захар също могат да бъдат обяснение .
Сега идва Dr. Добави Матейко. Той хвърля бърз поглед към пациента и неговия списък с лекарства. След това кара медицинската сестра да направи тест за кръвна захар и да вземе кръв от пациента. В допълнение към обичайния авариен палет като Кръвна картина, електролити, параметри на възпалението, стойности на черния дроб и бъбреците той пресича нивото на дигитоксин.
Сега Лина може да прегледа пациента: той е сънлив, но може да бъде събуден от болкови стимули. Той няма менингизъм. По време на аускултация сърцето е тихо, нормално често и аритмично с известно предсърдно мъждене. Белите дробове са равномерно вентилирани. The Коремът е напрегнат от нежност във всички квадранти. Няма съпротиви и защити, които не са осезаеми. Но Шумът на червата е оскъден. Температурата е 35,6 ° C, кръвното налягане 130/70 mmHg.
Въздух около черния дроб: предполага се перфорация
„Кръвната захар е само 40 mg/dl“, чува сестрата да казва Лина. Тя вече е донесла със себе си разтвор на глюкоза, който веднага е прикрепила към мъжа. Но Лина е скептична дали хипогликемията е могла да отключи симптомите. Д-р Матейко го вижда по подобен начин: „Ниската кръвна захар със сигурност не обяснява състоянието му и повръщането не. Хипогликемията е по-скоро израз на процес, консумиращ глюкоза. "
Докато Лина записва своите открития, пациентът е извикан за коремна рентгенова снимка, лежаща от лявата му страна, която д-р. Матейко се е регистрирал. „Разредените шумове в червата могат да бъдат Позоваване на subileus бъда. Напрегнатият корем предполага перитонитно дразнене “, обяснява лекарят.
В този момент лабораторните стойности също са готови: пациентът има такива Левкоцитоза, а значително повишен CRP, повишена алкална фосфатаза и гама-GT, значително повишен креатинин и хипогликемия. Нивото на дигитоксин е под терапевтичния диапазон. Още преди 75-годишният да се завърне от рентгена, рентгенологът се обажда в спешното. Д-р Матейко включва високоговорителя на телефона, за да може Лина да чуе разговора.
„Приемът е изкривен и червата са много изправени, но може да бъде перихепатален свободен въздух е “, обяснява рентгеновият лекар. „Все още не виждам пълната картина на илеус, но вече виждам отделни нива на тънките черва. Поради свободния въздух препоръчвам такъв КТ на корема.„Диагностичните части от пъзела бавно се обединяват. Лина отново преглежда анамнезата: При по-възрастния мъж всичко започна с болки в таза, които по-късно изчезнаха. Тогава той повръща няколко пъти и в рамките на два дни състоянието му се влошава и влошава.
Фиг. 1: КТ изображенията на корема на 75-годишния мъж показват ясни доказателства за перфориран сигмоиден дивертикулит. Тъмните участъци около черния дроб са свободен въздух, което доказва, че кух орган трябва да е перфориран. Снимка: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Причината за тази находка може да се види в областта на сигмоида. Удебелената чревна стена с въздушни джобове (стрелка) и дивертикулите предполагат перфориран дивертикулит. Снимка: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Д-р Матейко продължава: „Може да е перфориран сигмоиден дивертикулит бъда. След перфорацията болката изчезна. Перитонитното дразнене, субилеусът и възпалителната реакция могат да бъдат отговорни за повръщането. ”Това, което лекарите подозират клинично, се потвърждава в Компютърна томография. CT изображенията показват Свободен въздух в корема и признаци на дивертикулит в дисталното сигмовидно дебело черво със съседни въздушни джобове (фиг. 1).
„А сега какво?“, Пита Лина. „Сега е ред на хирурга!“, Отговаря д-р. Матейко. Той се усмихва и свива рамене. За него като интернист делото приключи. Пациентът ще има a Резекция на сигма изпълнени. Два дни по-късно Лина чете патологичната оценка на хирургическия препарат: „Зигмар резектатира със стеноза и изразена дивертикулоза с гнойно-деструктивен дивертикулит и фибринозно-гноен перитонит с перфорация“.
Владетел на рефлекса на запушване: повръщащият център
Коремни нарушения като Гастроентерит или дивертикулит са класически причини за повръщане на основния симптом. Физиологичната цел на повръщането е да се отърве от опасните вещества в червата. Този процес се нарича Център за повръщане в мозъчния ствол контролиран, към който принадлежат части от formatio reticularis, площта postrema и nucleus tractus solitarii. Например, ако бактериалните токсини попаднат в кръвта през червата, центърът за повръщане регистрира тези вещества чрез хеморецептори в кръвта Пострема на района.
Следва един сложна вегетативна реакция с изпотяване, бледност, гадене и слюноотделяне. След това допълнително запушване кара пациента да повръща. За съжаление централното разположение на центъра за повръщане предполага, че този рефлекс се задейства и по време на процеси, при които в червата няма токсини и поради това повръщането е физиологично безполезно. Те включват промени в органи като сърце, мозък или орган на равновесие.
Например по-малки мозъчни тумори или излагане на радиация на мозъка повишете вътречерепното налягане достатъчно, за да активирате центъра за повръщане. Изводът е, че тези „далечни“ причини за повръщане създават огромен спектър от диференциални диагнози, върху които човек трябва да се замисли, когато се занимава с този симптом (таблица вляво).
Пещера: нетипични причини
В края на първата си седмица в спешното отделение Лина вече се бе настанила много добре. За да не се чувства младият колега под предизвикателство, д-р. Матейко имаше друга предизвикателна задача късно в петък следобед: тя трябваше да гледа едновременно двама млади пациенти, които току-що бяха приети в спешното отделение от техните общопрактикуващи лекари: г-н Veil е на 45 години и спортист, г-жа Майер е на 30 години и има едно дете . И двамата пациенти идват с повръщане.
Лина спонтанно установява, че г-н Вейл изглежда клинично много по-болен от г-жа Майер и се приближава първо към него. На индукционния фиш тя гласи: „Повръщане. Неясни промени в EKG. За пояснение. “Г-н Вейл е атлетичен мъж в нормално хранително състояние. Изглежда бледо и говори малко. Продължаваше да има болки в гърба, но никой не можеше да разбере защо. Той тренира за полумаратон.
Преди пет дни той се укрепи дихателна болка в гърба по време на тренировка имал. Днес той се чувства слаб, изобщо не може да тренира от вчера и е повръщал няколко пъти. Днес не можеше да яде нищо. По време на прегледа Лина не забелязва нищо сериозно - особено коремът е в норма. Тя разширява своята анамнеза и научава, че бащата на пациента е починал от сърдечен удар в млада възраст и че пациентът пуши силно въпреки физическата си активност.
Лина моли медицинската сестра да напише ЕКГ. Тя вижда синусов ритъм с пулс от 82 удара в минута. В допълнение, той разпознава T-негативи и посочва ST-потъване в отвеждания II, III, aVF и V4-V6. Тя показва EKG на д-р. Матейко. Последният се мръщи и моли медицинската сестра бързо да направи бърз тест за тропонин. Минути по-късно резултатът е налице: Той е силно положителен!
Болката в гърба, повръщането, намаляващото представяне и промените в EKG говорят за вас Миокарден инфаркт без кота ST (NSTEMI). Д-р Матейко на дежурния кардиолог. Коронарните ангиографи на г-н Veil в същия ден. Констатацията е изненадваща: 45-годишният мъж има тежка коронарна артериална болест, включваща и трите коронарни съда - находка, която изисква байпас.
Досаден симптом, приятна диагноза
Лина е смаяна. Толкова млад и с инфаркт? С подходяща предпазливост тя вече подхожда към случая с 30-годишната г-жа Майер, която се повръща и оттогава повръща два пъти в спешното отделение. Лина веднага кара жената да напише ЕКГ. Резултатът е напълно незабележим. По-нататъшната анамнеза показва, че младата жена повръща и се чувства зле от вчера - особено сутрин след ставане. мигрена да са й известни. Тя също е повръщала веднъж по време на пристъп на мигрена. Този път обаче е по-различно: тя няма главоболие, няма фотофобия и най-вече симптомите не изчезват след спане в.
В лабораторията, която междувременно е завършена, Лина не вижда нищо вълнуващо, само лека хипонатриемия от 132 mmol/l и лека хипокалиемия от 3,4 mmol/l. CRP се увеличава минимално с 1 mg/dl, в противен случай лабораторията е нормална. „Възможно ли е това леко повишаване на електролитите да е причина за повръщане?“, Пита обучаващият, без наистина да повярва. „Определено не!“, Отговаря д-р. Матейко. „The Хипонатриемия и хипокалиемия са по-скоро резултат от повръщане - като израз на загубата на кръвна сол. “Въпреки че хипонатриемията много добре може да причини повръщане, серумният натрий би бил много по-нисък.
Д-р Матейко палаво гледа Лина: „Помислете само за това: млада жена, вече има дете, многократно се чувства зле, повръща, иначе няма осезаеми оплаквания. Какво ще има тя? “Пада като люспи от очите на стажанта. Тя веднага отива при пациента, за да говори с нея за Вероятност за диагностициране на бременност да обсъдим. Малко по-късно д-р Матейко добави и обяви резултата от лабораторно изследване: „Това β-HCG, Този, за който докладвах по-рано, е почти 16 000 IU/l и по този начин е доста над нормалното. “Двамата лекари насочват младата дама в женската клиника.
Причини и диагностика на повръщането
| причина | Новаторски констатации | Запазване на диагнозата |
| коремно-стомашно-чревни | ||
| гастроентерит | Медицинска история и клиника | Откриване на патоген в изпражненията (фиг. 4) |
| кървене от горната част на стомашно-чревния тракт | Катранен стол, кръв или. Разкъсване на хематома | Езофаго-гастро-дуоденоскопия |
| Рак на стомаха | Медицинска история и клиника | Гастроскопия, биопсии (фиг. 6) |
| Илеус/субилеус | История и клинични особености: запек, дифузен абд. Болка, повръщане | Сонография на дебелото черво, Rö-Abdomen в изправено положение или LSL, CT-Abdomen |
| остър корем/перитонит (напр. поради апендицит, фиг. 5) | История и клиничен преглед, признаци на възпаление в лабораторията | Безплатен въздух в Rö-Abdomen в изправено положение или LSL, CT-Abdomen и сонография за търсене на причината |
| Холецистит | Клиника: болка вдясно Горна част на корема, признаци на възпаление в лабораторията, повишаване на параметрите на холестазата | Сонография на корема, КТ на корема |
| Панкреатит | клиничен преглед: болка в епигастриума, излъчваща се към гърба във формата на колан | Повишена липаза, признаци на възпаление и бели кръвни клетки; Сонография на корема, КТ на корема |
| Панкреас прибл | История и клинична картина: загуба на тегло, безболезнена жълтеница | Лабораторно: признаци на холестаза, повишена липаза; Сонография на корем, КТ на корема, пункция на тумора |
| Дивертикул/стеноза на хранопровода | Дисфагия, регургитация на остатъци от храна (особено при тържества) | Езофагоскопия или поглъщане на хранопровода |
| Ахалазия | Дисфагия | Езофагоскопия или лястовица, манометрия |
| метаболитно-ендокринни | ||
| Бременност | Липсва менструация | Лаборатория: β-HCG; Сонография (фиг. 3) |
| Уремия | Анурия, олигурия, сиво-жълт цвят на кожата, намалена бдителност | Лабораторно: параметри на задържане на бъбреците, повишена урея |
| Кетоацидоза | Анамнеза, кръвна захар, алкохол в кръвта | метаболитна ацидоза; Урина: кетон |
| Кома хепатикум | Анамнеза и клинични особености: жълтеница, чернодробна енцефалопатия | Лаборатория: ниво на амоняк в кръвта; Сонография на корема |
| Хипонатриемия | Дискомфортът се увеличава бавно, като се приемат диуретици | Лаборатория: серумно ниво на натрий |
| Интоксикация с наркотици | Анамнеза: времева Връзка с поглъщане | Лаборатория: ниво на наркотици |
Анамнеза и клинични особености: Болка в горната част на корема и гръдния кош, вегетативни симптоми, риск от ИБС
| неврологични | ||
| повишено вътречерепно налягане | липса на гадене, мозъчна травма | КТ на черепа, очно дъно |
| мигрена | Главоболие, фотофобия | само чрез анамнеза и клиника |
| Мозъчна/мозъчна стволова исхемия | внезапна поява на световъртеж, атаксия, дизартрия, нестабилна походка | CT и MRI на черепа, MR ангио |
| менингит | Намалена бдителност, менингизъм; Параметрите на възпалението са се увеличили | Пункция на CSF |
| психиатрична | ||
| булимия | самоволно повръщане, психосоциална история | психиатрична оценка |
| функционален Повърнете | дълга медицинска история, без соматична причина, психологични отклонения | психиатрична оценка |
| други | ||
| Болест на Мениер | Световъртеж, шум в ушите, хипакуза | УНГ преглед |
| Вестибуларен невронит | История на инфекция, нистагъм от фокалната страна | УНГ преглед |
| Лъчева болест | Оплакванията бавно се увеличават | анамнес |
| Пристъп на глаукома | челно главоболие, твърда крушка | офталмологична оценка |
Фиг. 3: Изследователите подозират, че бързото покачване на β-HCG до 12-та седмица от бременността е отговорно за повръщането в началото на бременността. Снимка: Ryuch
Фиг. 4: Заедно с ротавирусите, силно заразните норовируси са най-честите патогени на вирусен гастроентерит. Снимка: Хъмфри
Фиг. 6: Повечето стомашни карциноми водят до повръщане само в напреднал стадий. В Германия честотата спада от години. Снимка: Ед Утман