В. Г. Щутгарт, решение от - 17 K 242003 - openJur
Решението на ответника от 15 януари 2003 г. и решението им за възражение от 21 май 2003 г. се отменят. Ответникът е длъжен да даде на ищеца декларация за поемане на разходи, в която се посочва, че възстановяването на разходите се признава въз основа на размера на разумните разходи за операция за намаляване на стомаха, която трябва да се извърши на съпругата на ищеца.
Ответникът поема разноските по производството.
Нарушение
Ищецът е член B 1 на ответника.
Районната служба. ответникът е изготвил медицински доклад от IMB Consult GmbH, Бохум, относно заявеното поемане на разходи. Медицинският доклад там от 13 януари 2003 г. стигна до заключението, че като се вземат предвид представените документи, трябва да се установи, че не е изчерпана нито спешна медицинска нужда от терапия за хирургично затлъстяване, нито разумни консервативни мерки за необходимо намаляване на теглото. Следователно ако приемем, че разходите за предложеното хирургично лечение не биха могли да бъдат препоръчани. Хирургът в полза на операцията пренебрегва факта, че затлъстяването е причинено от патологично хранително разстройство и че такова психологично разстройство не може или не трябва да се лекува с ножа на хирурга.
В писмо от 15 януари 2003 г. областният офис споделя. ответникът е информирал съпругата на ищеца, че въз основа на експертното заключение стомашната лента не може да бъде призната като допустима за субсидия и възстановяване, тъй като това няма да промени основното нарушено хранително поведение.
Комитетът по възражения I на комисията по възражения на ответника отхвърли подаденото срещу него възражение, след като получи допълнително експертно становище от IMB Consult GmbH с решение от 21 май 2003 г. Причината беше следната: Съгласно раздел 30, параграф 3 от устава на ответника, членовете и съзастрахованите роднини са длъжни да ползват обезщетения само до степента, която е абсолютно необходима. Ползите могат да бъдат намалени или отказани за разходи, надвишаващи нивото на необходимото и разумно. Ако е имало съмнения относно необходимостта и целесъобразността на медицинското лечение на предписаните лекарства, болничните услуги и т.н., подсъдимият е имал право това да бъде проверено от длъжностно лице или независим лекар. Двата налични доклада не потвърждават медицинската необходимост и целесъобразността на метода за хирургично лечение при затлъстяване, използвайки стомашна лента. Следователно възстановяване на разходите не може да бъде обещано.
Известието за възражение е връчено на ищеца на 23 май 2003 г.
На 12 юни 2003 г. ищецът завежда дело. В подкрепа на това той по същество има следните аргументи: Според по-новата съдебна практика на Федералния социален съд хирургичното лечение на затлъстяването не е изключено от самото начало като здравноосигурително обезщетение; по-скоро трябва да се проверява във всеки отделен случай дали показанието за такава терапия е дадено за съответния пациент. Индикацията за предвиденото хирургично лечение е резултат от изявлението. от 05.12.2002г.
Ищецът поиска,
Да се отмени решението на ответника от 15 януари 2003 г. под формата на известие за възражение от 21 май 2003 г. и да се осъди ответникът да поеме разходите за операция за намаляване на стомаха, която трябва да бъде извършена на съзастрахованата съпруга на ищеца.
Ответникът поиска,
отхвърли жалбата.
Като обосновка тя се позовава на обосновката на известието за възражение от 21 май 2003 г. Освен това тя твърди: Правното положение на ответника и неговите членове не е съпоставимо с това на законните здравноосигурителни дружества и осигурените при тях лица. Ответникът регулира своите законови обезщетения за своите членове самостоятелно и не в съответствие с изискванията на задължителното здравно осигуряване. Следователно гореспоменатото решение на Федералния социален съд от 19 февруари 2003 г. не би могло да окаже влияние върху предоставянето на обезщетения от ответника.
Страните са решили да не провеждат устно изслушване. С решението от 25 януари 2005 г. правният спор е прехвърлен за решение на съдията едноличен.
Съответните административни досиета на ответника (страници от 1 до 24) бяха представени пред съда. Прави се препратка към това за повече подробности. Поради останалите становища на страните се прави позоваване на писмените становища и приложения, обменени в производството.
причини
С така тълкуваната жалба искът е допустим и основателен. Решението на ответника от 15 януари 2003 г. и известието им за възражение от 21 май 2003 г. са незаконни и нарушават правата на ищеца (раздел 113 (5) VwGO); Ищецът има право на ответника да възстанови паричната част (30%) от очакваните разходи за операция в съответствие със законовите му разпоредби.
Възстановяването на разходите е регламентирано по отношение на паричната част в §§ 30 и сл. От устава на ответника (в бъдеще: устав). Съгласно раздел 30 (1) от устава, членовете имат право на обезщетенията, посочени в членове 31 до 48 за тях и техните роднини, които също са осигурени. Съгласно § 30 ал. 1 изречение 2 от устава, подлежащи на възстановяване i.S.d. Провизии за разходи, ако те са допустими и обезщетенията са предвидени в устава. Разходите съгласно членове 31 до 42 от устава се възстановяват само в случай на заболяване. Съгласно раздел 30 (3) от устава, членовете и техните роднини, които също са осигурени, са длъжни да ползват обезщетения само до степента, която е абсолютно необходима. За разходи, които надвишават необходимото и разумно, ползите могат да бъдат намалени или отказани. Ако има съмнения относно необходимостта и целесъобразността на медицинското лечение, предписаните лекарства, болничните услуги и т.н., Postbeamtenkrankenkasse има право да провери това от официален или доверен лекар (зъболекар).
Настоящата индикация за лечение също оправдава необходимостта от медицинско лечение по смисъла на Раздел 30 (3) от Устава. Тъй като указанието вече може да бъде взето достатъчно ясно от наличните документи и тъй като експертните заключения, получени от ответника в административното производство, са методологически неверни, както е показано, съдът не е трябвало да получава експертно становище.
Предположението, че предложеното хирургично лечение в случая на ищеца е необходимото по смисъла на Не надвишава § 30 ал.3 от устава, изявленията в експертното заключение от 13 януари 2003 г., според които Медицинската комисия, след продължителна дискусия и критично наблюдение на докладите от опита, стигна до заключението, че използвайки най-новите статистически данни и резултатите от проучването Гастропластиката или стомашната лента не може да бъде избраната терапия за лечение на затлъстяване и следователно тези методи на лечение не са включени в каталога на услугите на задължителните здравноосигурителни каси. В настоящия случай въпросът не е дали предложеното хирургично лечение на затлъстяването за съпругата на ищеца е „терапията по избор“. Защото това не твърдят цитираните доказателствени насоки, които позволяват само хирургическа интервенция в специализирани заведения съгласно строги критерии и след неуспех на опитите за консервативна терапия.
Решението за разходите се основава на раздел 155 (1) VwGO.
Не са налице предпоставките за допускане на жалбата от административния съд съгласно §§ 124 a, параграф 1, точка 1, 124, параграф 2 № 3 или № 4 VwGO.