Уролитиаза - храненето като важен компонент за предотвратяване на рецидиви • общопрактикуващ лекар онлайн
В допълнение към метаболитните, генетични и конституционни фактори, неадекватната диета се счита за основен рисков фактор за образуване на камъни в урината, тъй като различните хранителни компоненти оказват значително влияние върху състава на урината. Хранителните мерки, които са индивидуално съобразени с биохимичния профил на риска, могат да намалят честотата на рецидиви и да удължат интервалите между образуването на камъни.
Според представително проучване разпространението на уролитиазата в Германия е 4,7%. Честотата е 1,47% или около 1,2 милиона каменни болести годишно [1].
Класификация на пациента
Обхватът на необходимите диагностични мерки за уролитиаза зависи от рисковия профил на пациента. След епизода на камъни, анализът на уринарния камък е най-важната диагностична мярка и предпоставка за адекватна профилактика на рецидивите. Като методи се предлагат инфрачервена спектроскопия и рентгенова дифракция. Каменният състав дава първоначални индикации за потенциални метаболитни нарушения и формира основата за изясняване на ендогенните и екзогенните рискови фактори на образуването на камъни, които са патогенетично значими за отделния пациент. Разпределението към групата с висок или нисък риск също изисква основен преглед. Това включва анамнеза, клиничен преглед и някои лабораторни стойности (преглед 1).
Групата с нисък риск включва първо строители на камъни, които нямат нито един от критериите за риск, изброени в Преглед 2. Общата метафилаксия на пикочните камъни е достатъчна за тези пациенти (Таблица 3). Високорисковата група включва пациенти, които се характеризират с често повтарящи се епизоди на пикочен камък или определени рискови фактори (Таблица 2). Тези пациенти се нуждаят от разширена метаболитна диагностика на ранен етап като предпоставка за всички специфични за типа камъни хранителни лекарства и, ако е необходимо, фармакологични мерки за предотвратяване на рецидив.
Калциево-оксалатни камъни
Около 75% от всички камъни в урината са направени от калциев оксалат. Рисковите фактори са повишена екскреция на оксалова киселина, калций и пикочна киселина, намалена екскреция на магнезий и цитрат, ниско рН на урината и нисък обем урина. Калциево-оксалатните камъни принадлежат към видовете камъни, които могат да бъдат лекувани особено добре по отношение на диетата.
Най-важната мярка за предотвратяване на рецидив на уролитиаза е адекватно разреждане на урината. Недостатъчният обем урина се дължи предимно на недостатъчен прием или увеличена загуба на течност извън бъбреците, например чрез физическа активност, климат или диария [2]. Концентрацията на литогенни вещества в урината и по този начин рискът от образуване на камъни може да бъде значително намален чрез увеличаване на обема на урината до поне 2,0 l/24 h. Количеството вода, което пиете, трябва да бъде разпределено равномерно през целия ден. За пациенти с калциев оксалатен камък се препоръчват особено напитки за алкализиране на урината (Общ преглед 4) [3].
Оксалова киселина
Хипероксалурия, т.е. H. Екскрецията на оксалова киселина ≥ 0,5 mmol/24 h е един от основните рискови фактори за образуване на камъни от калциев оксалат. При нормална смесена диета се консумират средно около 50 - 200 mg оксалова киселина на ден (фиг. 1). Оксаловата киселина, отделяна с урината, е резултат от чревната абсорбция на диетичния оксалат и от ендогенната биосинтеза на оксалата от различни метаболитни предшественици. Делът на хранителния оксалат в екскрецията на оксалат в урината може да достигне до 50% дори при здрави индивиди [4]. Някои растителни храни, като напр Б. спанакът, швейцарският манголд, ревенът и киселецът съдържат особено високи концентрации на оксалова киселина (Таблица 5) [3, 5, 6]. Консумацията дори на малки количества от тези храни може да доведе до значително увеличаване на отделянето на оксалова киселина с урината. В допълнение, хиперабсорбция на оксалат е установена при около половината пациенти с калциев оксалат камък [7].
калций
Често срещано биохимично разстройство при каменната болест на калциевия оксалат е хиперкалциурията. По отношение на достатъчно количество калций, съгласно препоръките на D-A-CH (2000), трябва да се консумират 1000 mg калций на ден, но не значително под или надвишава [8]. Ограничаването на приема на калций под тази стойност може да доведе до повишена абсорбция на оксалова киселина.
Бъбречната екскреция на калций се влияе и от редица други хранителни компоненти. Високият прием на протеини води, чрез лека метаболитна ацидоза, до повишена мобилизация на калций от костите и повишена екскреция на калций в урината [9]. Увеличеният прием на натрий или готварска сол обаче може също да насърчи увеличаването на екскрецията на калций.
пикочна киселина
Високият прием на пурин води до повишено ендогенно производство на пикочна киселина в организма и следователно до увеличаване на отделянето на пикочна киселина. Поради това пациентите с хиперурикозурия трябва да ограничат консумацията на храни, богати на пурин. Съдържанието на пурин е особено високо в мускулното месо и тъканите с високо клетъчно ядро, като напр Б. Карантия и бобови растения.
цитрат
Цитратът се счита за инхибитор на образуването на камъни от калциев оксалат. В урината цитратът образува лесно разтворими комплекси с калций и по този начин намалява концентрацията на свободни калциеви йони, налични за свързване с оксалат. Основните причини за хипоцитратурия са високият прием на протеини и дисталната бъбречна тубулна ацидоза. Хранителната терапия за хипоцитратурия се състои в увеличаване на приема на растителни храни с достатъчен прием на протеини.
Медицинска терапия
За да се предотврати повторното образуване на камъни от калциев оксалат, може да се наложи фармакологична намеса в допълнение към храненето и питейната терапия. В зависимост от съответните рискови фактори може да се посочи употребата на алкални цитрати или натриев бикарбонат, тиазиди, както и добавки с калций и магнезий. Изборът на лекарство трябва да се основава на резултатите от количествените анализи в серума и 24-часовата урина (Преглед 6).
Затлъстяване
Наднорменото тегло или затлъстяването и свързаните с тях хранителни модели са общи рискови фактори за повтарящи се заболявания на пикочните камъни. Проучване върху 527 пациенти с идиопатичен калциев оксалат показва по-висок риск от образуване на камъни, по-голям среден брой камъни и повишена честота на свързани с диета съпътстващи заболявания при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с калциев оксалат (фиг. 2) [10].
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (7) стр. 14-16