Управление на остра инфекция с Toxoplasma gondii по време на бременност - преглед на литературата
Управление на остра инфекция с Toxoplasma gondii по време на бременност - преглед на литературата
Първо публикувано: 22 март 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.19.1.2018.1511
Резюме
Токсоплазмозата е паразитна инфекция, причинена от Toxoplasma gondii. Когато първичната остра инфекция се придобие по време на бременност, майката може да бъде безсимптомна, но плодът може да бъде вроден инфектиран, като резултатите са тежки неврологични и очни последствия. Разпространението на вродената токсоплазмоза е 1-2 случая при 10 000 новородени. Настоящата статия има за цел да представи пълна диагноза и протокол за лечение на остра токсоплазмозна инфекция по време на бременност. Прегледани са международни научни статии и протоколи от последно време. Основното заключение е, че при всяка бременност трябва да се предлага скрининг, а първичната диагноза трябва да включва серологичен профил (IgG, IgM, IgA, IgE). В случай на положителен серологичен скрининг, тестването трябва да се повтори и лечението (спирамицин) започва до вторите резултати. При бременности над 18 седмици е показана амниоцентеза за потвърждаване на фетална вродена инфекция. Лечението на остра фетална инфекция е комбинация от пириметамин, сулфадиазин и фолинова киселина. Изследвания, проведени върху фетални последствия в случай на остра инфекция с токсоплазмоза при бременност през първия триместър, стигат до извода, че терапевтичният аборт не е показан.
Обобщение
Токсоплазмозата е паразитна инфекция, причинена от Toxoplasma gondii. Когато инфекцията възникне по време на бременност, макар и безсимптомно за майката, тя може да доведе до тежка вродена инфекция, с неврологични и очни увреждания на плода. Само 38% от жените в САЩ имат антитела срещу токсоплазма от предишна инфекция, а 62% са изложени на риск от заразяване по време на бременност (1). С въвеждането на методите за превенция на токсоплазмозата, степента на първична инфекция е спаднала значително. В момента честотата на неонаталните инфекции е 1-2 случая на 10 000 новородени (2) .
Инфекцията с Toxoplasma gondii по време на бременност и нейното предаване на новороденото продължават да бъдат причина за сериозно, но предотвратимо състояние. Изчислено е, че между 500 и 5000 деца се раждат заразени в САЩ всяка година. Въпреки че изглеждат здрави при раждането, значителни дългосрочни последици стават очевидни само месеци или години по-късно.
Няколко проучвания разкриват основните пътища на предаване на инфекция с Toxoplasma gondii, като това е поглъщането на тъканни кисти от непълно приготвено месо или от ооцисти от пръст, храна или вода, замърсени с котешки изпражнения (3,4). Последните проучвания обаче показват, че директният контакт с котки не е важен рисков фактор за заразяване с инфекция по време на бременност (5). .
Вродената инфекция на плода може да възникне само по време на острата фаза на инфекцията, когато токсоплазмата в майчината кръв се транспортира до плацентата и плода. Образуването на антитела в отговор на наличието на инфекцията превръща паразита от стадия на трофозоита във формата на тъканна киста и по този начин той вече не може да циркулира през майчината кръв и вече не може да причини вродена инфекция. Следователно фетална инфекция с токсоплазма не е докладвана при жени с хронична токсоплазмоза, придобити преди бременността. Кистозната форма продължава в гостоприемните тъкани (мозък, мускули), генерирайки хронична инфекция (6,7) .
Няма международен консенсус относно метода на скрининг за токсоплазмоза. По този начин протоколите на специализирани компании в САЩ, Канада и Англия не препоръчват рутинен универсален скрининг, докато някои компании в Европа поддържат универсално тестване (месечно/двумесечно/тримесечно) (8,9,10,11,22) .
Препоръката срещу универсален скрининг в Северна Америка и Англия се основава на ниското разпространение на болестта, съществуването на много малко лаборатории, способни да извършват стандартизирани серологични тестове, липсата на високоефективно лечение и високите разходи за скрининг. За да бъде скринингът ефективен, той трябва да се повтаря най-много един месец, като по този начин предлага възможност за започване на ранно лечение. Повторното тестване обаче води до увеличаване на разходите и ненужни лечения при пациенти с фалшиво положителни резултати. Тези ограничения трябва да се преценят спрямо очевидната ефективност на лечението на остра инфекция при намаляване на смъртните случаи и тежките последици (12). .
Според международните протоколи рутинният скрининг се препоръчва за пациенти с висок риск (имунокомпрометирани, ХИВ-позитивни) или такива, за които се подозира, че имат ултразвук (хидроцефалия, вътречерепни калцификации, микроцефалия, IUGR, асцит или хепатослеленомегалия) (13 ). Една от възможностите за скрининг, приета понастоящем в Дания и някои щати на САЩ, е тази за новородено изследване, метод, който позволява диагностицирането на субклинични случаи (но няма сигурност за намаляване на тежестта на дългосрочните последици).
Тълкуване на резултатите от скрининга
Скринингът за специфични IgG или IgM антитела е от съществено значение при диагностицирането на остра инфекция с Toxoplasma gondii по време на бременност.
Тестът на Sabin-Feldman, който измерва титъра на IgG антитела, е златният стандарт. Титрите на антителата често са неоткриваеми до 1-2 седмици след паразитна инфекция и могат да продължат при ниски нива през целия живот. Повишените титри на специфични антитела трябва да бъдат документирани за правилната диагноза на инфекция с Toxoplasma gondii по време на бременност.
Стабилният титър на IgG антитела показва хронична инфекция, която не застрашава плода. За да се наблюдава стабилност, повторното дозиране на антитела трябва да се извършва с интервал от поне три седмици в същата лаборатория. Увеличението от 4 пъти или повече може да означава остра инфекция. Фалшиво положителните стойности често се записват, когато тестовете се извършват в различни лаборатории или по различно време на деня.
Наличието на IgM антитела може да се определи чрез ELISA 1-2 седмици след инфекцията. Трябва да се отбележи, че IgM титърът на антителата може да остане висок в продължение на една година след експозиция, поради което не е сугестивен при диагностицирането на остра инфекция, особено когато не е придружен от модифициран IgG титър. Дозирането на IgM антитела също се повтаря на всеки три седмици, за предпочитане в същата лаборатория. Нарастващият титър на IgM антитела е диагностичен за остра инфекция.
Ако инфекцията е придобита преди зачеването, е малко вероятно плодът да бъде засегнат. Липсващ IgM титър на антитела изключва скорошна инфекция, освен ако тестовете не се извършват твърде скоро след експозиция. Жените, при които IgG антителата са положителни, а IgM антителата са отрицателни, се считат за имунизирани и плодовете не са изложени на риск от развитие на вродена токсоплазмоза (2) .
Потвърждението на остра първична инфекция е от основно значение при оценката на риска от предаване от майката и плода, започване на медикаментозно лечение и осигуряване на подходящи консултации. За да се определи с висока точност вероятността от скорошна инфекция, има специфични тестове, като например тестване на авидността на IgG антитела (14). Изследването на авидитивност IgG измерва силата на свързването им с Toxoplasma gondii (15). В повечето случаи, агидността на IgG се увеличава в продължение на 5 месеца след инфекцията. По този начин пациентът с остра инфекция (по-малко от 5 месеца) ще има нисък индекс на авидност, докато пациентите с инфекция преди бременността ще имат висок индекс на авидност (16) .
Както вече споменахме, диагнозата може да се ръководи и от ехографски находки. Неспецифичността на ултразвуковите маркери ги поставя повече в обхвата на предлаганата помощ за проследяване на тежестта на ефектите на инфекцията върху плода, отколкото в качеството на диагностичен инструмент.
Амниоцентезата е единственият метод за диагностика на сигурността на майчино-феталното предаване (чувствителност 81-90%, специфичност 96-100%). Поради рисковете, свързани с метода за инвазивно тестване, първата стъпка е да се осигури подходящо консултиране на пациентите. Необходимостта от амниоцентеза трябва да се ръководи от гестационната възраст при диагностициране, невъзможността за точна диагноза чрез серологични методи и наличието на ултразвукови маркери, предполагащи инфекция с токсоплазма. Амниоцентезата не може да се извърши преди гестационната възраст от 18 седмици поради високи нива на фалшиво положителни резултати; също така, процедурата не трябва да се извършва по-малко от 4 седмици след предполагаемото време на инфекция, поради високия процент на фалшиво отрицателни резултати (15) .
Анализът на кръвта на плода (кордоноцентеза), считан преди за златен стандарт при диагностицирането на фетална инфекция, вече не е посочен като диагностичен тест поради високите нива на чувствителност и специфичност на PCR на околоплодните течности и свързаността с допълнителни рискове. от процедурата (14,15,16) .
След като серологичните тестове разкрият скорошна инфекция (през първите 18 гестационни седмици или малко преди зачеването), се препоръчва да се предотврати вертикалното предаване на паразита чрез медикаментозно лечение със спирамицин. Ако феталната инфекция се потвърди от положителен резултат от околоплодната течност, на или след 18 гестационна седмица, се препоръчва медикаментозно лечение с пириметамин, сулфадиазин и фолинова киселина (ако пациентът вече е на лечение със спирамицин, лечение с комбинацията от останалите три). В някои центрове в Европа промяната в лечението става между 14 и 16 седмици (11) .
Поради високите нива на предаване, наблюдавани след 18 гестационна седмица, лечение със спирамицин, пириметамин и фолинова киселина се използва и при пациенти, заразени след 18 седмици, в опит да се предотврати вертикално предаване и ако е имало място, за да се осигури лечение на плода, намалявайки риска от тежки неврологични последствия. Пириметаминът не се използва преди 18 седмици, тъй като има потенциален тератогенен ефект.
Използването на спирамицин, антибиотик в класа на макролидите, намалява степента на вертикално предаване с приблизително 60%. Защитният ефект е по-силно изразен при заразените жени през първия триместър на бременността. Спирамицинът обаче не преминава фетоплацентарната бариера, така че не се използва за първи път при лечението на плода. Няма данни за демонстриране на тератогенния ефект на спирамицин. Прилага се до раждането дори на пациенти с отрицателен резултат от околоплодните води, като се има предвид възможността за късна инфекция от рано заразена плацента. Спирамицин се прилага перорално в доза от 1 g (3 милиона IU) за 8 часа (с максимум 3 g/9 милиона IU на ден) (17) .
Комбинацията от пириметамин, сулфадиазин и фолинова киселина се препоръчва за всички бременни жени с инфекция с Toxoplasma gondii след 18 гестационна седмица, както и за тези, чиято фетална инфекция е потвърдена чрез положителен PCR тест в околоплодната течност или е заподозряна от вродени фетални малформации, открити чрез скрининг. ултразвук (18). Този режим се използва за лечение на ефективно лечение на фетална инфекция, особено при бременни жени, при които амниоцентезата не може да бъде извършена за амниотична течност за извършване на PCR или при които майчината инфекция настъпва след 18 гестационна седмица (19 ) .
Във Франция схемата на лечение е следната:
- Пириметамин - 25 mg перорално веднъж дневно
- Сулфадиазин - 4 g/ден p.o. разделени на 2/4 гнезда
- Фолинова киселина - 10 до 25 mg/ден p.o. веднъж дневно (фолиевата киселина не е подходящ заместител) (20,21) .
Абортът се счита за необходим отдавна, ако се установи остра инфекция с Toxoplasma gondii през първия триместър на бременността. От 1994 г. насам с първите проучвания за дългосрочните ефекти на вродената инфекция абортът не се препоръчва.
Във Франция, където има протокол за пренатален скрининг на TORCH, абортът не се препоръчва, като прекъсването на бременността е запазено за случаи с ултразвукови маркери на фетални вътречерепни аномалии и само след потвърждаване на диагнозата чрез PCR на околоплодната течност. Мотивите се основават на резултатите от проучвания, които показват относително нисък процент на вродена инфекция и добра прогноза за новородени, с минимални разлики в развитието на 3-4 години в сравнение с незаразените деца (21,23,25) .
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.