Управление на неврогенен пикочен мехур - Swiss Medical Review
обобщение
Неврогенният пикочен мехур е сложен обект, който се проявява или от нарушено уриниране, или от дисфункция на континенталната система.
Специализирана обработка, включваща по-специално задълбочена ориентирана анамнеза, неврорологичен клиничен преглед на таза, както и уродинамичен преглед, дава възможност функционално да се характеризира вида на неврогенния пикочен мехур, който варира между недостатъчно изпразване и съхранение. Най-често управленската стратегия се координира от уролога на базата на мултидисциплинарна платформа, включваща различните заинтересовани страни от медицината и парамедицината, грижещи се или придружаващи пациента. За да се осигури комфорт и да се избегнат сериозни бъбречни и инфекциозни усложнения, редовното дългосрочно наблюдение е от съществено значение.
Въведение
Ние групираме заедно под термина неврогенен пикочен мехур, всички везико-сфинктерични дисфункции, които могат да бъдат свързани с придобита или травматична неврологична патология. За да подобри грижите, невро-урологията се появи през втората половина на ХХ век след многото ветерани с увреждания на гръбначния мозък от Втората световна война. Развива се бързо, например във Франция, под егидата на френско-езиковата група по невро-урология (GENULF). 1
Интересът на тази група е да предложи на пациентите, страдащи от невроурологично разстройство, мултидисциплинарен подход, включващ уролози, невро-педагози, невролози, гинеколози, сексолози, както и специалисти по инфекциозни болести. 2
Това води до оптимизирана и съгласна грижа за пациента.
Както беше описано по-горе, става въпрос както за фокусиране върху режима на изпразване, така и върху континенцията. 2 Целта на лечението е, от една страна, да защити бъбречната функция и, от друга страна, да коригира, доколкото е възможно, нарушение на уринирането, засягащо или съхранението, или изпразването на пикочния мехур.
Патологии
Има много невро-урологични патологии (Таблица 1). Всеки от тях ще бъде обект на специфични грижи.
Етиологии на неврогенен пикочен мехур
Поради морфофизиологичната сложност на нервната система, мястото на лезията не е задължително да определи вид нарушаваща функцията. 3
Понастоящем смъртността, причинена от уринарни усложнения при хора с увреждане на гръбначния мозък, вече не е основната причина за смърт. 4,5 Първата "епидемия" на тази нозологична единица се развива по време на Втората световна война. Първоначално по-голямата част от тези ранени умират рано или късно от бъбречна недостатъчност след бъбреците поради недостатъчно изпразване на пикочния мехур, предизвикано от дисинергия на везико-сфинктер. След разбирането на необходимостта от ранен дренаж на пикочния мехур с обикновен трансуретрален катетър, смъртността намаля драстично. След това този основен жест постепенно се трансформира в основен принцип на грижа: предлагане на пациента на континент или инконтинентална система, работеща при ниско налягане, изпразване напълно или чрез само- или хетерозвучане.
В момента практикуващият е изправен пред второ предизвикателство, свързано с увеличаването на продължителността на живота: увеличаването на възрастта на пациентите с неврогенни лезии. 6
Оценка, диагностика и терапевтични разсъждения
Преди всичко първата консултация е фокусирана върху задълбочен клиничен преглед, включващ пълен генитален преглед, свързан с неврологично изследване на долната част на корема и таза, 7 като се обръща внимание и на метода за оневиняване на изпражненията.
Впоследствие първоначалната обработка се завършва с рентгенологични изследвания, включително ултразвук с рено-пикочен мехур, независимо дали е свързан със спинален или мозъчен ЯМР. Изследване на везико-сфинктеричния баланс (уродинамично изследване) се извършва преди евентуално електрофизиологично изследване. Накрая се извършва ендоскопско изследване на пикочния мехур преди всяко хирургично решение.
Има много много класификации на неврогенния пикочен мехур. Най-полезните са функционални 8, тоест фокусирани върху баланса между изпразването и съхранението на везико-сфинктеричната система. Те насочват различните перспективи за лечение.
Важните въпроси са:
• По отношение на съхранението (пикочния мехур):
Как пациентът съхранява урината си без риск за бъбреците и без изтичане? ?
Запазен ли е неговият празен комфорт? ?
• Относно изпразването (сфинктер, уретра, простата):
Извършва ли се изпразването без риск за бъбреците и ефективност (постмикционен остатък 6
При пациента, неспособен на самокатетеризация, не желаещ нито самокатетеризация, нито хетерокатетеризация, остава възможността за протезна или хирургична инконтиненция, снабдена с презерватив.
Основните лечения за насърчаване на съхранението на урина в пикочния мехур са обобщени в таблица 3.
Лечение на нарушения на съхранението
Механизмите на недостатъчно съхранение са или некомпетентност на сфинктера, свръхактивен пикочен мехур или комбинация от двете. Следователно лечението зависи от механизма на инконтиненция (Таблица 3).
Основното лечение на нарушенията на съхранението остават перорални лекарства, а след това интра-детрузорни лекарства. Баклофенът е по-полезен при спазми на скелетната мускулатура, отколкото за намаляване на свръхактивния пикочен мехур.