Управление на малки полипи на дебелото черво; FMC-HGE
- Определение за малки полипи и риск от дегенерация
- Да ги премахнем ли всички? Да ги анализираме ли всички ?
- Техники за изрязване
- Методи за ендоскопски контрол
Въведение
Размерът на полипите на дебелото черво и ректума е един от факторите, които обуславят риска от синхронен и метахронен колоректален рак, и поради това той се използва широко за определяне на темпото на последващи колоноскопии след полипектомия. Това обаче е много несъвършен критерий, със забележим риск от грешки, допуснати от ендоскописти, по-често надценяване, отколкото подценяване на размера в сравнение с хистологичните измервания [1]. Малките полипи се определят от размер, по-малък от 1 cm. В рамките на тази група се прави разлика между малки полипи ("малки полипи") с размер между 6 и 9 mm и много малки полипи с размер, по-малък или равен на 5 mm ("умалителни полипи"). В момента това разграничение обуславя лечението на колоректални полипи.
Епидемиология
По-голямата част от полипите съответстват на епителни лезии като аденоми или миди полипи. Случаят на други полипи, по-редки, няма да бъде разгледан в този преглед. Малки полипи, определени с размер 80-90%) или миди полипи.
Риск от дегенерация на малки полипи
Разпространението на напреднали хистологични признаци (вилозен контингент или високостепенна дисплазия или рак) при малки аденоми е относително ниско. Анализ на 4 серии, публикувани преди 2010 г., в които са групирани 20 562 скринингови колоноскопии, отчита честота на напреднали лезии от 0,9% при аденоми с размер ≤ 5 mm, от 4,9% при аденоми от 6-9 mm (т.е. 1,7% за аденоми на възраст 85 години) срещу 9 mm) [25]. В действителност, разпространението на напреднали хистологични признаци варира в литературата от 0,9% до 17,4% за аденоми ≤ 5 mm и от 5,3% до 53% за аденоми от 6 до 9 mm [23]. Такива различия не могат да се отдадат единствено на характеристиките на колоноскопиите или пациентите. Трябва да видим влиянието на несигурността върху измерването на размера на полипите [26] и още повече това на посредствената възпроизводимост интер-анатомопатолог, както за диагностика на вилозен контингент, така и за оценка на дисплазия в гърдите на малки аденоми [27, 28]. Тези данни напълно оправдават факта на изключване на вилозния контингент от критериите за определяне на високорисков полип, приети във Франция от HAS от 2013 г.
Ако спестяванията, постигнати от липсата на анатомо-патологичен анализ на полипи с размер ≤ 5 mm, изчислени в САЩ на 33 милиона долара годишно, представляват предимство [33], стратегията DISCARD включва и рискове. Теоретично. В случай, че темпото на надзорните колоноскопии зависи от резултатите от оптичната биопсия, може да има страх от прекомерно или недостатъчно прибягване в случай на недостатъчно диагностично представяне, което да доведе в единия случай до увеличение на разходите, а в другия случай на риск за пациента. Според американските (ASGE) и европейските (ESGE) компании за храносмилателна ендоскопия, стратегията DISCARD може да се прилага само от експерти ендоскописти, които отговарят на следните условия [34 - 36]: съгласуващи диагнози в поне 90% от случаите с анатомо -патолози, отрицателна прогнозна стойност (NPV) за диагностика на аденом> 90%, честота на мониторинг на колоноскопията, определена чрез оптична биопсия в съгласие в повече от 90% с препоръките, които биха били получени от резултатите от анатомо-патологичното изследване.
Рискът от игнориране на инвазивен рак при много малък полип, който по-късно може да доведе до метастази, все още е предмет на дебат. Опитът от този случай на учебник е проучен в САЩ с пациенти и по-голямата част от тях са се обявили в полза на плащането на до $ 150 за патологичен преглед [37]. В това проучване рискът от игнориране на инвазивен рак при много малък полип е представен на респондентите като 1%. 3000 полипа [37]. Всъщност рискът вероятно е 10 пъти по-висок, вариращ между 0, 1 и 0, 4% [32]. Ендоскопските аспекти на полипи с размер ≤ 5 mm, съдържащи рак, са много слабо разбрани, тъй като такива лезии са много редки. В поредица от 15 случая, наблюдавани сред 7 801 полипа, Oka et al. съобщава, че в 11 случая полипът е депресиран, съответстващ на тип 0 -IIc или 0 -II a + c от Парижката класификация [38]. В тази серия само един от 15-те недепресирани полипи е показал субмукозна инвазия, което илюстрира рядкостта на ситуацията. В допълнение, нито един от 7-те пациенти, оперирани в тази серия, не е показал метастази в лимфните възли при изследване на хирургическия образец.
Какво е изпълнението на оптичната биопсия ? Резултатите от мета-анализ на различни техники за оптична биопсия са докладвани през 2015 г. от ASGE [35]. За системата NBI, разработена от компанията Olympus, 19 проучвания, включително 4013 малки или много малки полипи, от които са избрани 48,5% аденоми. Класификацията NICE се използва в тези проучвания [39]. NPV за диагностика на аденом е 91% (95% CI, 88 - 94%) без значителна разлика между проучванията, проведени в академични центрове (NPV 91, 8%) и в настоящата практика (NPV 88, 3%)) . Анализите на подгрупите показват NPV от 93% за експертната ендоскопистка група или когато ендоскопската оценка е направена с висока степен на сигурност. В наскоро публикуваното, контролирано и рандомизирано проучване VALID [40] беше установено високо NPV с класическата система NBI (93,6%) и дори по-високо NPV (96,6%) дори беше наблюдавано с NBI увеличено [40].
За системата i-SCAN, разработена от компанията Pentax, бяха избрани осем изследвания за мета-анализ, включително 979 малки или много малки полипи. NPV е 84% (95% CI, 76 - 91%), с NPV 96% за опитни ендоскописти и 72% за начинаещи. За системата FICE, разработена от компанията Fujinon, бяха избрани осем проучвания, включително 1243 малки или много малки полипи. NPV е 80% (95% CI, 76 - 85%), като не се наблюдава превъзходство сред експертите и с плюс за увеличение (NPV 85%). За конфокална микроскопия NPV, оценена в 4 серии, всяка от които включва по-малко от 150 полипа, е 79%, 88%, 92% и 100%.
Когато оптичната биопсия позволява диагностицирането на хиперпластични ректални или сигмоидални полипи с достатъчна надеждност, стратегията „откриване и напускане“ води до не резекция на полипи с размер ≤ 5 mm. Това води до много значителни икономии, изчислени в САЩ на 1 милиард долара годишно поради липсата на полипектомия [41].
Проучване, представено в пленарна сесия на DDW 2015, показа, че ендоскопистите, наивни в NBI, но обучени в системата на NBI, използващи предварително записани изпити, са имали отлично диагностично представяне с NPV, равно на 94,7%, когато ректосигмоидните полипи са били диагностицирани с високо ниво на надеждност [42]. Одобрение за времена за наблюдение се наблюдава в 91,2% от случаите въз основа на оптична диагноза, свързана с хистологична диагноза с размер на полипи> 5 mm и размер на полипи ≤ 5 mm, резецирани при липса на диагностична сигурност. Това проучване също така показа, че ефективността, получена при възпроизвеждане на видеоклипове, не може да бъде екстраполирана на колоноскопии, извършвани в реално време. Това проучване най-накрая показа променливостта на работата между ендоскопистите и необходимостта от измерване на тяхната ефективност във времето [42].