Управление на колит Clostridium difficile - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Clostridium difficile е Грам-положителен анаеробен бацил, първоначално наречен Bacillus difficile, поради трудността му да бъде изолиран. Тази бактерия е идентифицирана като основната причина за псевдомембранозен колит при пациенти, лекувани с антибиотици от Бартлет, през 1978 г. 1 Токсините TcdA и TcdB са отговорни за нейната вирулентност. TcdA токсинът е ентеротоксин, който стимулира производството на цитокини в чревните епителни клетки и моноцити. TcdB токсинът е цитотоксичен и участва в унищожаването на актиновия цитоскелет, което води до клетъчна смърт. 2 През последното десетилетие се наблюдава увеличаване на клостридиалните инфекции, както и появата на резистентни щамове. Днес C. difficile е най-честата причина за болнична диария в САЩ, Канада и Европа. 3,4 По-либералната употреба на антибиотици увеличи разпространението на C. difficile. В момента се изчислява, че има 500 000 клостридиални инфекции годишно в Съединените щати, като цената е близо 1,1 млрд. Долара. 5
Клинични проявления
Инфекцията с C. difficile може да варира от асимптомно пренасяне до фатален токсичен колит. Унищожаването на чревната флора, вторично след приема на антибиотици, обикновено е първата стъпка в патогенезата. Може да е достатъчна единична доза антибиотици. Клиничните форми на инфекция с C. difficile са изброени по-долу по ред на тежестта.
Безсимптомно
C. difficile се среща много често в болничната среда и поглъщането му в повечето случаи води до асимптоматично пренасяне. До 50% от институционализираните пациенти са асимптоматични носители. 6 При здрави индивиди нормалната чревна флора ограничава растежа на C. difficile и производството на токсини. Изненадващо, няколко проучвания предполагат, че колонизацията е защитен фактор срещу симптоматична инфекция. 7 Асимптоматичните носители вероятно са непреднамерените вектори на бактериите.
C. difficile диария
Антибиотиците като пеницилини, цефалоспорини, флуорохинолони и клиндамицин са веществата, най-често свързани с диарията на C. difficile. 8 Водната диария обикновено се появява 48 до 72 часа след инфекцията и често е придружена от коремна болка. Симптомите могат да се появят и няколко седмици след инфекцията. В повечето случаи диарията отшумява спонтанно след спиране на антибиотиците. В случай на диагностично забавяне може да настъпи разпространение на инфекцията и да доведе до потенциално тежки усложнения.
C. difficile колит
В повечето случаи C. difficile достига дебелото черво, без да образува псевдомембрани. Клиничните прояви на колит C. difficile са по-тежки от тези на диарията на C. difficile. Установява се коремна болка и по-тежка диария. Левкоцитозата и треската обикновено са свързани с нея. Колоноскопията разкрива възпалителна и еритематозна лигавица.
Псевдомембранозен колит
Псевдомембранозният колит е най-известната инфекция с C. difficile. Типичното ендоскопско представяне се състои от наличие на жълти плаки, разпръснати върху колоректалната лигавица (Фигура 1). Тези лезии са по-често видими в проксималното дебело черво и може да липсват на ректално ниво. Псевдомембраните са прикрепени към лигавицата и трудно се отделят. Основният симптом е коремна болка, често силна, свързана с левкоцитоза и сепсис. Пациентите с псевдомембранозен колит трябва да бъдат внимателно наблюдавани поради повишения риск от токсични усложнения, които могат да станат фулминантни.