Управление на ictero - демато-асцитна декомпенсация в спешното отделение
J.L.Payen 1, L. Escudié 1, M. Carreiro 1, C. Seigneuric 1, P. Mardegan 2
1 Катедра по медицина; 2 ведомствен спешен център, болница Монтобан,
82013 Montauban cedex, Франция
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Ледената - демато-асцитна декомпенсация бележи еволюционен поврат в историята на пациент с цироза.
Клиничният преглед при тези пациенти трябва да потвърди диагнозата, да изключи друга свързана декомпенсация: мелена, енцефалопатия.
Тези пациенти трябва да се търсят за свързани патологии: плеврален излив (5 до 10%) и херния (30 до 70%).
Изследователската асцитна пункция е от съществено значение, тя търси по-специално инфекция на перитонеалната течност благодарение на уринна лента.
Нарушенията на хемостазата не са противопоказания за пункция.
Инфекцията на асцитната течност изисква антибиотично лечение, предписано в спешното отделение, и инфузия с албумин, за да се отложи диуретичното лечение.
Възможно е напълно да се евакуира перитонеалната течност, но в случай на пункция с обем по-голям от 2 l е необходима компенсация.
При тези пациенти оценката на бъбречната функция е от съществено значение.
В повечето случаи пациентът ще трябва да бъде хоспитализиран.
Пациентът трябва да бъде прехвърлен с първите предписания, по-специално безсолна диета, диуретици (ако не е противопоказано), антибиотици, ако е необходимо.
ВЪВЕДЕНИЕ
Във Франция около 130 000 пациенти имат цироза и честотата на това заболяване се оценява на 13 000 случая годишно [1]; по време на нейната еволюция при пациенти с цироза могат да се появят няколко вида декомпенсации, някои свързани с хепатоцелуларна недостатъчност като жълтеница или чернодробна енцефалопатия, други повече свързани с портална хипертония като асцит и храносмилателни кръвоизливи [2]. Знаейки, че асцитът се среща при 30% от пациентите с цироза, следователно е сравнително често за спешен лекар да се натъкне по време на смените си на пациент със значително увеличение на обема на корема, свързан с развитието на течност в перитонеалната кухина.
Действието, което трябва да се предприеме в лицето на пациент, приет в спешното отделение и проявяващ се с декомпенсирана цироза в иктер - демато-асцитен режим, е предмет на настоящата работа. Предвид изключително изключителния характер на появата на такава картина по време на остро чернодробно заболяване, ние изключихме тази особена ситуация от нашата дискусия. В допълнение, лечението на жълтеница, т.е. хепатоцелуларна недостатъчност, е по-голяма отговорност на хепато-гастроентеролозите, доколкото това е основното лечение на хепатопатията, причиняващо декомпенсация. Това хронично чернодробно заболяване няма да изисква специфично лечение, когато отивате в спешното отделение.
По този начин спешният лекар най-често ще бъде изправен пред пациент, приет за асцит, придружен повече или по-малко от отоци и жълтеница, възникващи в контекста на хронично чернодробно заболяване. Във Франция в две трети от случаите етиологията на цирозата ще бъде алкохолът [1]; обаче могат да бъдат открити всички други причини за хронично увреждане на черния дроб, по-специално хронични вирусни хепатопатии, свързани с вируси на хепатит В или С, така наречените заболявания на претоварване, хемохроматоза, болест на Уилсън, NASH (синдром на безалкохолен стеато хепатит), автоимунни хепатопатии като първична билиарна цироза, склерозиращ холангит, автоимунен хепатит; Този списък не е изчерпателен. В повечето случаи етиологичната диагноза на чернодробното заболяване вече е известна, но появата на демато-асцитна декомпенсация, повече или по-малко придружена от жълтеница, може да бъде повод за прием в спешното отделение за спешна помощ. Пациент с неразпозната цироза.