Управление на диабета (2) - Капаните на пероралните антидиабетни лекарства • Allgemeinearzt-online
Като продължение на статията „Капани в управлението на диабета (Част 1)“, публикувана в The General Practitioner 15/2013, следващата статия ще се фокусира върху терапията с перорални антидиабетни лекарства. Обхватът на наличните препарати вече е доста голям. По време на терапията трябва да се спазват не само особеностите на дозата и приема, противопоказанията и възможните нежелани реакции, но и законовите ограничения на рецептата.
В пероралната терапия на диабета метформинът сега е лекарството на първо място, особено при затлъстяване и тежка хипергликемия на гладно. Това е и първият избор при комбинирана терапия. Това стига дотам, че от одобрението на натеглинид (Starlix®) на 3 април 2001 г. [1] до днес, новите лекарства за диабет са одобрени само като част от комбинация с метформин. За всички по-нови лекарства има възможност за монотерапия, ако изобщо е, само в случай на непоносимост/противопоказание към метформин.
Метформин: възможни ограничения
Метформин не е подходящ за пациенти с известна лактатна ацидоза, бъбречна недостатъчност (eGFR 1: 100), инфекции на пикочните пътища (> 1: 100), дефицит на обем, повишен креатинин (> 1: 1000), повишен хематокрит (> 1: 100) и повишен LDL с 2, 7% (> 1: 1000). Дапаглифлозин е подходящ за пациенти с непоносимост към метформин като монотерапия, ако е необходима комбинацията с други OAD (с изключение на аналози на GLP-1) и инсулин и няма собствен риск от хипогликемия. Дапаглифлозин не е подходящ за пациенти на възраст над 75 години, с eGFR 1: 1000), съгласно правилата за одобрение, предварително предписване (включително симптомите на панкреатит!) [14, 15, 16], въпреки че причинната връзка все още е оспорена.
За ситаглиптин стандартната доза е 100 mg. При креатининов клирънс от 30 до 50 ml/min, стандартната доза е 50 mg, включително 25 mg/ден, включително за диализа. .
Вилдаглиптин със стандартна доза 2 х 50 mg на ден трябва да бъде намален до 50 mg на ден, ако креатининовият клирънс е по-малък от 50 ml/мин. При диализа приложението е възможно само с повишено внимание поради ограничен опит. Противопоказанията са сърдечна недостатъчност (NYHA 3 - 4), чернодробна недостатъчност и постоянно трикратно повишени трансаминази. Следователно чернодробните стойности трябва да се проверяват преди терапията, на всеки три месеца през първата година и редовно след това. Клиничното съмнение за AV блокажи като страничен ефект все още не е напълно установено [15, 18].
Саксаглиптин се намалява до 2,5 mg на ден при стандартна доза от 5 mg на ден с креатининов клирънс от 30 до 50 ml/min. Той е по-малко подходящ при тежка бъбречна слабост и не се препоръчва за диализно лечение. Противопоказания са чернодробна или по-висока степен на сърдечна недостатъчност (NYHA 3 - 4) [16].
Монотерапия с натеглинид (Starlix®) или GLP-1 аналог
Монотерапия с пиоглитазон (Actos®) и всички DPP4 инхибитори, както и дапаглифлозин (Forxiga®). Изключения: противопоказание/непоносимост към метформин
Комбинация от натеглинид (Starlix®) или репаглинид - освен с метформин
Комбинация от дапаглифлозин (Forxiga®) с аналог на GLP-1 или инхибитор на DPP4
Комбинация на пиоглитазон (Actos®) с инсулин, освен ако метформин не е противопоказан
Комбинация на екзенатид (като Bydureon®) с инсулин Комбинация на лираглутид (Victoza®) с инсулин, с изключение на инсулин Детемир (Levemir®)
Комбинация от екзенатид (като Byetta®) или ликсисенатид (Lyxumia®) с инсулин, с изключение на BOT с инсулин NPH, инсулин гларжин (Lantus®) или инсулин детемир (Levemir®)
Комбинация от саксаглиптин (Onglyza®) като част от тройна орална комбинация
* По принцип употребата извън етикета за сметка на задължителното здравно осигуряване е изключена при захарен диабет.
Аналози на GLP-1
Инкретиновите миметици (аналози на GLP-1) екзенатид, лираглутид или ликсисенатид обикновено са разрешени само в комбинация с метформин, сулфонилурейни продукти и пиоглитазон или двойни комбинации от тези лекарства. Основните нежелани реакции са гадене, повръщане и диария (> 1:10, намаляващи с времето). Съгласно регламентите за одобрение, повишен риск от панкреатит (> 1:10 000) трябва да бъде информиран преди рецепта (включително симптомите на панкреатит!), Въпреки че причинно-следствената връзка все още е спорна [19, 20, 21, 22].
Предварително напълнената писалка Exenatide (Byetta®) доставя 5 или 10 g на доза. Между инжекциите два пъти дневно трябва да има интервал от поне 6 часа. Екзенатид трябва да се инжектира в рамките на 60 минути (по подразбиране 5-30 минути) преди хранене. Exenatide се предлага и като инжекционен комплект (Bydureon®) с 2 mg за седмично приложение, който винаги има временни възли на мястото на инжектиране и чест сърбеж (> 1:10) като страничен ефект. Предварително напълнената писалка Liraglutide (Victoza®) доставя дозата от 0,6-1,8 mg, която трябва да се прилага веднъж дневно по всяко време. С ликсисенатид (Lyxumia®) се дават 10 или 20 µg веднъж дневно сутрин с предварително напълнена писалка.
Аналозите на GLP-1 обикновено не са одобрени за монотерапия. Те са подходящи, ако е необходимо да се избегне хипогликемия и да се отслабне (средно около 140 g/седмица по време на терапията), особено (с изключение на седмичното приложение на екзенатид), ако има нужда и от повишаване на ефективността на базално подпомагана орална терапия (BOT). Според G-BA те се считат предимно за неикономични, ако ИТМ е под 30 kg/m² [23]. Те не са подходящи за пациенти, при които изпразването на стомаха може да повлияе критичната комедикация (напр. Антиепилептични лекарства) в тяхното ефективно ниво. Те също са неподходящи за хронично стомашно-чревно заболяване (напр. Гастропареза) и анамнеза за панкреатит. Креатининов клирънс под 50 ml/min се счита за критичен (с изключение на Byetta®), клирънсът под 30 ml/min е общо противопоказание.