Уморителен сън за науката
Хъркането е лека проява на дихателни нарушения, които засягат качеството на почивка: когато множество апнеи прекъсват съня, цялото качество на живот се влошава.
По време на сън дишането се нарушава. Анатомията на дихателните пътища подчертава органите, които играят роля в тези дисфункции.
Всички се почувстваха невероятно екзалтирани, с изключение на дебелото момче, което спеше в гръмотевицата на оръдието толкова дълбоко, сякаш това беше обичайната песен на неговата сестра.
Ч. Дикенс, дневникът на г-н Пикуик, 1837 г.
Джо, „дебелото момче“, дразни околните и особено господаря си, господин Уордъл, изключително много, свикнал да заспива по всяко време на деня, независимо от контекста. Освен това той хърка силно! Описанието на Дикенс не спира дотук и е толкова точно, че повече от век по-късно Сидни Бъруел нарича всички тези прояви „синдром на Пикуик“: хъркане и сънливост през деня. Това е синдромът на сънна апнея, тоест многократни прекъсвания или намаления (хипопнеи) на дишането по време на сън. В зависимост от степента на затваряне на горните дихателни пътища, последиците варират от хъркане, особено досадно за съседите, до апнеи, които значително нарушават архитектурата на съня и по този начин засягат дневната бдителност, като Джо, и когнитивните функции.
Въпреки Дикенс, апнеите са открити до 1965 г. от французина Анри Гасто, който записва многократни дихателни паузи при пациенти с „Pickwickian“. Тези апнеи понякога се забелязват от съпруга, за когото са особено притеснителни. Те могат да бъдат открити и от пациента, който внезапно се събужда от усещане за задушаване.
От друга страна, впечатлението за неспокоен сън или дори прекомерна сънливост през деня е добър показател. Съществува в различна степен. Първоначално се проявява в периода след хранене (след хранене), след това се появява веднага след като пациентът вече не е стимулиран (например по време на монотонно четене) и се превръща в неблагоприятно положение, когато компрометира семейния, социалния и професионалния живот. Как лекарите определят синдрома на сънна апнея ?
Чувствителни пътеки
Те го диагностицират, когато броят на апнеите и хипопнеите на час сън (говорим за индекс iah) е по-голям от 10; синдромът е тежък над 30 на час. Този индекс обаче има смисъл само в индивидуалния контекст на всеки пациент и тежестта на синдрома на сънна апнея трябва да вземе предвид недостатъка, който причинява. Всъщност сънливостта през деня често се придружава от физически и социални страдания. В допълнение, синдромът на сънна апнея засяга други функции на тялото, особено сърдечно-дихателната и нервната система. Например, синдромът играе роля при появата и влошаването на някои сърдечно-съдови патологии. По този начин, знаейки, че близо пет процента от възрастното население между 35 и 60 години са засегнати от тези нощни респираторни събития (делът се увеличава допълнително след пенсионната възраст), синдромът наистина е здравословен проблем. След като си припомним анатомията на дихателните пътища и изтъкнем участниците в синдрома, ще видим, че той не е неизбежен и че няколко метода, хирургически или не, подобряват живота на хората, страдащи от него, и на обкръжението им.
Прави се разлика между „обструктивни“ и „централни“ апнеи в зависимост от това дали дисфункциите се дължат на затваряне на дихателните пътища или на нарушение на нервния контрол. Ще се интересуваме особено от първите.
Горните дихателни пътища (вж. Фигура 1) са ограничени от „меки тъкани“, лигавици и мускули, които са особено податливи на деформация. В допълнение, различни „естествени“ препятствия влияят върху диаметъра на дихателните пътища, например отклонение на носната преграда, удължено меко небце, обемисти или дори съседни сливици, уголемен език и др. Балансът между лицевата рамка и меките тъкани, които поддържа, също играят роля: по този начин челюстта, която е твърде малка или просто недостатъчна по отношение на размера на езика, благоприятства накланянето на последния назад. Освен това наднорменото тегло и затлъстяването участват в запушването на горните дихателни пътища, когато мастните натрупвания проникват в тъканите и притискат стените.
Мускулният тонус на фарингеалните дилататорни мускули е друг принос за запушването на дихателните пътища по време на сън. Каква е тяхната роля? По време на дишането, свиването на инспираторните мускули, предимно диафрагмата, създава вакуум, извличащ въздух в белите дробове. Тази депресия би затворила горните дихателни пътища, ако не беше защитен механизъм, свиването на дилататорните мускули на фаринкса, дори преди началото на вдъхновението. По този начин всяко намаляване на активността на тези дилататорни мускули увеличава вероятността от колапс на горните дихателни пътища. Тонусът на мускулите на горните дихателни пътища обаче намалява със съня. В допълнение, мускулният тонус варира по време на дихателния цикъл, от един цикъл на друг (по-специално според етапа на съня) и от една нощ на друга за един и същи индивид. По същия начин анатомичните фактори не са постоянни: например, спането по гръб насърчава задното накланяне на езика.
Разширителните мускули също са чувствителни към липса на кислород, повишено количество въглероден диоксид и депресия в горните дихателни пътища. И накрая, алкохолът и някои лекарства, като бензодиазепини, намаляват активността на мускулите на фаринкса и увеличават броя на апнеите.
Запушването на горните дихателни пътища води до съпротивление на преминаването на въздуха, проявата на което зависи от степента на затваряне (виж фигура 2). Когато е минимален, въздушният поток преминава от ламинарен режим в турбулентен: мекото небце започва да вибрира, хърка. Когато препятствието е по-голямо, индивидът трябва да увеличи дихателните си усилия, за да поддържа нормален въздушен поток. Това увеличаване на усилията вече може да наруши съня, като го фрагментира, тоест като предизвиква възбуда или микровъзбуда за няколко секунди, забравена при събуждане, но която води до усещане за неспокоен сън или дори прекомерно денем сънливост. Значително стесняване на дихателните пътища увеличава съпротивлението толкова много, че усилията за вдишване вече не са достатъчни, за да компенсират липсата. Това води до намаляване на инспираторния поток или дори до пълен колапс: това е обструктивна апнея.
От хъркане до апнея
Синдромите на централната апнея са хетерогенна група нарушения на дишането на съня в резултат на преходно спиране или намаляване на контрола на дихателните мускули. По-рядко от обструктивната апнея, причините за тях са много разнообразни, но доминира една етиология: сърдечна недостатъчност.
Запушването на горните дихателни пътища изисква, за да се компенсира, повишено вдишващо усилие, което се доказва от увеличаването на мускулната активност на диафрагмата и инспираторните мускули, като в резултат на това на натиска в гръдния кош. Повдигането на препятствието често е придружено от събуждане, независимо дали е автономно (разкрито чрез ускоряване на пулса и увеличаване на сърдечната работа), кортикално, тоест видимо на електроенцефалограмата, или поведенческо (индивидът се движи, дори стои нагоре). Тези нарушения на съня обясняват умората и сънливостта през деня, към които се добавя намаляването на когнитивните резултати (учене, памет и др.). В крайна сметка качеството на социално-професионалния живот е значително влошено.