Ултразвуково изследване при лечение на храносмилателни спешни състояния (I) - EMCB

Статия за раздела за гастроентерология на EMC, април 2007 г.

Мирела Чочирлан1, Михай Чочирлан1, Александру Лупу2, Мирча Дикулеску1

Център за гастроентерология и хепатология Фундени, Букурещ
UMF Карол Давила Букурещ

Острата коремна болка е често срещана причина да отидете в спешното отделение, а образната диагностика революционизира диагностичния подход. Коремната ехография играе централна роля при оценката на спешни медицински и хирургични ситуации.

В диагностичния подход трябва да се посочат: анамнеза за пациента, интензивност на болката, вид на появата: брутална или прогресивна, локализирана или дифузна болка, асоциация на треска, наличие на транзит, хемодинамична оценка, биохимични аномалии.

Практиката на спешен ултразвук включва наличието на минимално необходим материал: 3,5MHz секторна сонда за стандартна оценка на интраабдоминални органи, 5/7,5MHz линейна сонда за оценка на храносмилателния тракт, евендовагинална сонда, доплер модул за оценка на париеталната и спланхничната васкуларизация, евентуално хармоници. Не се изисква специална подготовка и често, тъй като е извънреден контекст, проучването не е непременно гладно. Ултразвуковото изследване среща многобройни трудности при тези състояния, като често са несъдействащи пациенти, чиято мобилизация е трудна, често асоциирайки илеус.

Смята се, че връзката на ултрасонографията с клиничния преглед добавя приблизително 20% към диагностичната точност в сравнение с клиничния преглед само (88% срещу 69%) [1, 2], но в зависимост от окончателната диагноза се смята, че тази полза може да се увеличи до 50% [3, 4] .

Сред многото предимства на ултрасонографията при диагностика на коремни спешни случаи споменаваме краткото време, нелъчевия характер и неговата повторяемост, но и много добра чувствителност и специфичност [5, 6] .

Ще продължим да представяме най-честите коремни спешни случаи и техните ултразвукови характеристики, групирани в медицински и хирургически

Спешно храносмилателно "хирургично"

Сугестивният клиничен контекст най-често свързва: болка в десния хипохондриум/епигастриум и треска при пациент (по-често)/пациент с известна или неизвестна жлъчна анамнеза.

Има 4 класически ултразвукови признака на холецистит [7, 8]

- разтягане на жлъчния мехур (напречен диаметър> 40 mm)

- теменно удебеляване (стена на пикочния мехур> 4 мм

- съществуването на камъни в жлъчката

Хиперемия на леглото на жлъчния мехур и съществуването на перивезикуларни колекции са често срещани ултразвукови признаци [7, 9]. Изчислено е, че положителната прогнозна стойност на ултразвука е 100%, което е референтното образно изследване, а отрицателната прогнозна стойност е около 55% [9] .

Има конкретни случаи: алитиазичен холецистит, гангренозни/емфизематозни форми, сложни форми, при които извършването на компютърно томографско изследване може да завърши диагнозата [9, 10] .

Диференциалната диагноза (фебрилни колики) се прави с ангиоколит (ултразвукът определя мястото на билиарната обструкция), с абсцес на черния дроб, субфреничен абсцес (ултразвукът подчертава квазиспецифични изображения), с остър хепатит (биология с повишени серумни трансаминази> 10x нормална стойност), с субхепатален апендицит, остър пиелонефрит.

Фигура 1 . Единични или множествени чернодробни абсцеси

Така наречените класически признаци и симптоми на остър апендицит имат променлива чувствителност и специфичност: болка в дясната илиачна ямка (съответно 81% и 53%), гадене и повръщане (51-68%, 40-69%), psoas знак (16 %, 95%), треска (67%, 69%) [11, 12, 13] .

Абдоминална ехография е първостепенно образно изследване при съмнение за остър апендицит.

За ултразвукова диагностика на апендицит се използват високочестотни сонди (5-7,5Mhz) и строга техника и при тези условия чувствителността и специфичността на метода са отлични.

Технически се извършва след предварителен преглед с обикновена коремна сонда (3,5MHz), след което с високочестотна сонда се извършва напречно сканиране на дясната илиачна ямка и десния фланг, откриват се илеоцекалната клапа и проверката, след което апендикса, който обикновено се намира между последния илеален контур и илиачния псоас.

Диагностичните критерии при остър апендицит са [14, 15, 16, 17] .

несвиваемо приложение
напречен диаметър> 6mm
париетална хиперемия
хиперехогенна (възпалителна) поява на периапендикулярни мазнини, считана за непряк признак на апендицит
наличие на стерколит в апендикулярния лумен (по избор)
наличието на периапендикулярен излив на течност, считан за косвен признак на остър апендицит

Фигура 2 . Остър апендицит с наличие на оборски тор в апендикулярния лумен

Фигура 3 . Остър апендицит с възпалителна аденопатия

Фигура 4 . Остър апендицит с париетална хиперемия

Фигура 5 . Остър апендицит (напречен диаметър> 6 mm)

При условията на системно използване на ултразвук на корема, процентът на ненужните апендицектомии намалява от 20-30% на около 3-7% [18, 19, 20, 21, 22] .

При пациенти, които не са успели да визуализират апендикса, се изчислява, че около 4% от тях все още имат апендицит [22, 23], и следователно при тези състояния се препоръчва да се направи коремно-тазова компютърна томография, която елиминира състоянията, които са предотвратили ултразвукова визуализация на апендикса (затлъстяване, излишни храносмилателни газове, неспособност на оператора и др.).

За диагностициране на остър апендицит, абдоминалната ехография има чувствителност, която варира между 77-95%, специфичност между 94-100%, положителна прогнозна стойност между 90-93% [24, 25, 26, 27] .

При жените най-честите диагностични грешки включват възпалително заболяване на таза, гастроентерит с различна етиология, инфекции на пикочните пътища, разкъсване на фоликул на яйчника, киста на яйчника или извънматочна бременност.

При възрастните хора симптомите са нетипични, клиничните признаци са лоши и възпалителният синдром може да липсва. При липса на диагноза възникват усложнения (перфорация, образуване на апендикуларни абсцеси, перитонит, запушване на червата) с висока смъртност, особено в тази възраст [28] .

Диференциалната диагноза с остър дивертикулит или инфекциозен илеоколит също е сравнително лесна за поставяне с помощта на абдоминален ултразвук, като по този начин правилно се ръководи управлението и терапията на тези пациенти [29,30] .

При всяко съмнение за запушване първоначалната оценка включва отговори на следните въпроси: наистина ли е запушване? механичен или функционален? местоположение на препятствие? stangulata? необходима операция или не ?

Ултразвукът е добър изпит за първоначална оценка, но често недостатъчен поради натрупването на храносмилателни газове, обикновено за установяване на местоположението и етиологията, е необходимо да се извърши коремно-тазова томография.

Ултразвукът показва разширени контури на тънките черва (напречен диаметър> 30 mm), с доказателства за перисталтика. Местоположението на препятствието може да се определи, като се проследи мястото, където разширените сегменти се срещат с сегмента на храносмилателния тракт, който се срутва (така нареченият кръстовищен синдром).

При диагностицирането на чревна оклузия абдоминалният ултразвук има чувствителност 70-94% и специфичност 85-100%, спрямо клиничен преглед плюс проста коремна рентгенография, за която чувствителността е между 50-70% [31, 32, 33] .

Точността на ултразвуковата диагностика при идентифициране на юнкционния синдром е около 85% [31, 32] .

Ултразвуковото изследване е изключително ограничено при ниски оклузии.

Признаци на гравитационния ултразвук са: париетално удебеляване (> 3 mm в случай на тънки черва,> 4 mm дебело черво), наличие на течен излив в голямата перитонеална кухина

Фигура 6 . Чревна оклузия - волвулус. Снимка на «цикъл в U»

| продължи статия | (отделен въпросник за оценка)