Твърде малко поливалентни имуноглобулини
Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.
Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.
"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.
Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 38/2018
- Твърде малко поливаленти .
Тесни места за доставка
Нарастващото търсене по света вече причинява проблеми с предлагането
Проучване от САЩ впечатляващо демонстрира как пазарът на поливалентни имуноглобулини се е увеличил с 9% годишно от 2003 г., така че през 2012 г. е достигнато общо потребление от 48,8 тона. Голяма част от тези количества са използвани главно в неврологията (41,4%), последвана от алергология/имунология (23,3%), хематология/онкология (16%), трансплантационна медицина (4,7%) и дерматология (3,1%). По отношение на индикациите това са предимно хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP), първичен имунодефицит (PID) и хронична или остра идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP) (Таблица 1) [5].
Съкращенията са обяснени в текста
Проучванията от Италия също показват, че изискването за IgG - както за подкожна, така и за интравенозна терапия - нараства непрекъснато през последните няколко години. От гледна точка на авторите произходът е различен, но се основава предимно на два основни аспекта:
- Официалното одобрение за употреба в CIDP най-накрая даде възможност на терапевтите да лекуват пациенти с относително високи дози, както е посочено.
- Нарастващите знания, получени чрез разнообразни публикации за благоприятното използване на IVIG, поставят нови стандарти за това как IVIG може да доведе до положителни процеси на лечение (Таблица 2) [4, 7]. Трябва обаче да се отбележи, че при някои показания, като болестта на Алцхаймер, данните понастоящем са недостатъчни, за да оправдаят широкото използване на IVIG.
Раздел 2: Дозировки, свързани с показанията и инструкции за употреба във връзка с интравенозни поливалентни имуноглобулини (модифицирани от [7])
Синдром на Гилен-Баре
Синдромът на Guillain-Barré (GBS) е една от най-честите причини за остра мускулна слабост. Патофизиологично се забелязват IgG антитела срещу ганглиозидите GM 1, GD 1b и GD 1a. Ако в този контекст са записани не само крайниците, но и дихателните нерви, започването на изкуствена вентилация е неизбежно. Рискът от смъртност на засегнатите е сравнително висок при 4 до 15%.
В допълнение към плазмаферезата, IVIG терапията е метод на избор, последният в изследването на van der Merche et al. е значително по-добър от плазмаферезата (34%) със степен на отговор 53%. Дори ако други проучвания не са успели да определят превъзходството на IVIG терапията в същата степен, приложението на IVIG е значително по-лесно, по-безопасно и свързано с по-малко усложнения за пациента в пряко сравнение. Следователно е задължително болницата да разполага с IVIG количество за лечение на GBS (0,4 g/kg/ден в продължение на пет дни) [3, 7, 8].
Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия
Хроничната възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP) е придобито, свързано с имунитета заболяване на периферната нервна система, което е свързано с постепенна мускулна слабост, арефлексия и сензорни нарушения в продължение на седмици. За разлика от синдрома на Guillain-Barré, бавното начало, но в същото време и непрекъснато прогресиращият ход на заболяването, отличават CIDP.
Средствата за избор са плазмаферезата, употребата на кортикостероиди и IVIG. По-специално, приложението на IVIG 2 g/kg телесно тегло в продължение на (два до) пет дни е свързано с благоприятно подобрение на всички двигателни ограничения след около седем до десет дни, което достига своя максимум след около четири до шест седмици. Степента на отговор на IVIG терапията е много висока при 70 до 80%. При повече от половината от пациентите обаче дългосрочната терапия е i. v. или S. ° С. с 0,4 до 1 g/kg телесно тегло на всеки две до шест седмици в продължение на три до четири години неизбежно [3, 7, 8].
Мултифокална двигателна невропатия
Мултифокалната двигателна невропатия (MMN) също е хронично неврологично заболяване, което прогресира бавно. Типична е дисталната асиметрична слабост на крайниците. Постоянно локализираното, частично моторно запушване е специален признак на това заболяване. 40 до 80% от засегнатите имат IgM антитела в серума срещу ганглиозид GM 1 (по-малко срещу GM 2 и GD 1a).
С помощта на IVIG (доза: 2 g/kg телесно тегло в продължение на два до пет дни) може да се постигне сравнително бързо подобрение на мускулната слабост при около 80% от пациентите. Тъй като обаче този ефект трае само временно, поддържаща терапия (напр. 2 g/kg телесно тегло на всеки четири до осем седмици) i. v. Необходимо в продължение на няколко години, докато ефикасността постепенно спада [3, 7, 8].
Синдром на Kawasaki
Синдромът на Kawasaki е остър васкулит, който вече се проявява в детска възраст и се проявява с висока температура и мукокутанно възпаление. Първоначално заболяването е диагностицирано при японски деца, които са развили сърдечно заболяване (напр. Аневризма на коронарните артерии или дилатация) в резултат на васкулит.
Стандартната терапия е IVIG приложение на 2 g/kg телесно тегло като еднократна инфузия в комбинация с ацетилсалицилова киселина 80 до 100 mg/kg/ден, тъй като това намалява риска от аневризма от 25% на 5% [8].
Идиопатична тромбоцитопенична пурпура
Идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (ITP) е автоимунно заболяване, което води до нисък брой тромбоцити в плазмата. Образуваните антитела са насочени предимно срещу гликопротеините IIb/IIIa и Ib/IX, както и гликолипидите на повърхността на тромбоцитите. Ако броят на тромбоцитите падне под 20 000 на µl, може да се получи тежко вътрешно кървене и дори вътречерепни кръвоизливи. IVIG терапията (остра: 0,8 до 2 g/kg/ден в продължение на два дни) е ефективна при повече от 85% от засегнатите, достигайки около 65%, като по този начин връща нормалните стойности на тромбоцитите от ≥ 150 000/µl. Ефектите обаче са преходни, така че трябва да се осигурят многократни дози IVIG (0,4 до 0,8 g/kg на всеки две до осем седмици) [8].
IVIG и SCIG препарати в сравнение
Ако се сравнят търговските имуноглобулинови препарати в Германия (таблици 4 и 5), забележимо е, че освен различните концентрации, размери на опаковките и условия на съхранение, има и разлики в разрешения спектър от показания. Въпреки това, през следващата година трябва да се очаква хармонизация в това отношение от Европейската агенция по лекарствата (EMA), така че всички препарати на IVIG (Таблица 4) да имат същите показания в обозримо бъдеще. Съставът (напр. Разпределение на IgG подклас) на препаратите се доближава много до средната част от популацията, докато целевите етапи на пречистване трябва да осигурят възможно най-ниския дял на полимерни IgG и IgA агрегати, както и липса на хемолизини и прекаликреинови активатори [6].
Забележка: Съдържанието на IgG1 в препаратите варира между 57% - 71,2%, съдържанието на IgG2 между 21,3 - 37%, съдържанието на IgG 3 между 2,4 - 4,5% и съдържанието на IgG4 между 1,78 - 3,1% от общото съдържание на IgG. Подкласът IgG1 (около 21 дни) има най-дълъг полуживот, последван от IgG2 (около 20 дни) и IgG3 (около 7 дни). Показания:1: Заместителна терапия при възрастни, деца и юноши (2-18 години); 1.1: първични имунодефицитни заболявания с нарушено производство на антитела; 1.2: Хипогамаглобулинемия и рецидивиращи бактериални инфекции при ХЛЛ, ММ или след алогенна PBSCT; 1.3: вроден СПИН с повтарящи се бактериални инфекции; 2.1: Първичен ИТП, ако има висок риск от кървене или предварително да се коригира броят на тромбоцитите; 2.2: Синдром на Guillain-Barre; 2.3: Синдром на Кавасаки; 2.4: хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP); 2.5: мултифокална двигателна невропатия; AVK: аптечна цена на дребно
Ако има селективен дефицит на IgA, съществува риск от анафилактичен шок, когато се прилага IVIG, съдържащ IgA, тъй като макромолекулните комплекси се появяват чрез анти-IgA антитела. Поради изключително ниското си съдържание на IgA (® агент по избор [6].
съвместимост
Като правило, IVIG препаратите се понасят добре, ако се спазват посочените скорости на инфузия. Тромбоемболични събития се появяват особено когато има няколко сърдечно-съдови рискови фактора [11]. По отношение на използваните стабилизатори трябва да се има предвид, че в зависимост от използвания препарат се използват сорбитол (непоносимост към пещера! Фруктоза), глюкоза, малтоза или глицин [6].
При пациенти с високо изискване на IgG специални фактори, като най-ниското възможно съдържание на изоагглутинин, могат да играят важна роля, което в крайна сметка може да бъде постигнато чрез прилагане на специална имуноафинитетна хроматографска колона [1].
(Частична) стационарна помощ в болницата
Болничните аптеки и аптеките за болнично снабдяване (KVA) могат да договорят условията си за закупуване директно с фармацевтичния производител.
С оглед на големите годишни обеми на покупки в IVIG, средните цени от около 38 до 40 евро/g (с включен ДДС) са доста често срещани в болниците с максимални грижи през последните години, което е пряко отразено в допълнителните такси, посочени от Института за изчисляване на таксите (InEK) и понастоящем покрива възстановяването в грамови класове (g класове) в зависимост от OPS кода (операционен и процедурен ключ, OPS) в контекста на (частично) стационарно потребление (Таблица 6).
* ограничена реимбурсация (напр. педиатрия)
В сравнение с официалната продажна цена на фармацевтичната компания (ApU) минус 7% отстъпка от производителя в съответствие с раздел 130 a SGB V, тази продажна цена в болниците съответства на парична отстъпка от над 50% в сравнение с продажната цена на фармацевтичната компания.
По-специално през последните две години обаче може да се наблюдава все по-напрегната ситуация в доставката на болници, тъй като фармацевтичната индустрия е от една страна с по-добри маржове в амбулаторната област, от друга страна на фона на нарастващото глобално търсене (напр. САЩ, Азия) все по-малко се интересува от намалени продажни цени в Германия.
Наскоро компанията Shire доведе до значителна несигурност в устната комуникация. Голяма общност от девет университетски болници може да очаква, че през 2019 г. ще бъдат предоставени около 40% по-малко количества имуноглобулин (IVIG) в сравнение с договореното количество през 2018 г. Фонът е спечелена оферта в Канада, която води до много големи количества за доставка и която сега ще бъде изтеглена от международния пазар за 2019 г. Тъй като Kiovig ® на Shire е изключително продаван продукт, може да се предположи, че другите фармацевтични производители по никакъв начин няма да могат да компенсират оттеглянето на Shire, особено след като месечните квоти за количества IgG на производител вече са правило.
Outlook за 2019 г.
Понастоящем възниква въпросът как да се управляват предвидимите ограничения на предлагането в Германия с оглед на нарастващото търсене на IgG, което е разпознаваемо навсякъде. За да бъде нещата още по-лоши, не се очаква и амбулаторният сектор в Германия да разширява обхвата на IgG, тъй като количествата IgG на глобализиран пазар бяха разпределени относително непрозрачно от международно активните фармацевтични компании.
Какво означава това за грижите за пациентите в Германия през следващата година? Ако приемем, че повечето приложения на IgG (IVIG и SCIG) не само ще достигнат нивото от 2018 г., но ще се увеличат още повече, предвидимата ограничена гама от продукти означава, че приложенията на IgG ще бъдат класирани.
DGN: Проблеми с CIPD и MNN
Германското общество по неврология (DGN) коментира предстоящите тесни места в доставките, както следва:
Интравенозните имуноглобулини (IVIG) играят важна роля в неврологията при лечението на автоимунни заболявания.
The Синдром на Гилен-Баре Предполага се, че не представлява проблем в остри случаи поради ограниченото във времето приложение, но хроничните варианти на полиневрит го правят.
The хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP) е най-честата хронична имуно-медиирана полиневропатия - тук кортикостероидите или IVIG терапията са изборът. IVIG първоначално се прилага в доза от 2 g/kg телесно тегло в продължение на два до пет дни, последвано от поддържаща терапия при 1 g/kg телесно тегло на всеки три до четири седмици. Въпреки по-високия риск от странични ефекти на кортикостероидите, той ще трябва да се избягва в случай на затруднение - в ущърб на пациента.
В мултифокална двигателна невропатия (MMN) - имуно-медиирана, чисто двигателна, асиметрична и дистално подчертана периферна невропатия с проводими блокове - Kiovig® от Shire е единственият одобрен имуноглобулинов препарат. Тъй като тези пациенти се нуждаят от дългосрочна терапия и алтернативно кортикостероидите или плазмаферезата не помагат, трябва да се страхувате от пречка.
Други възможни индикации за IVIG в неврологията са миозит, миастенични синдроми и множествена склероза. При автоимунен енцефалит първоначално се дават 0,4 g/kg телесно тегло на ден в пет последователни дни, след това веднъж месечно. При всички тези показания IVIG не се счита за първи избор, така че не се очакват проблеми.
С нарастващото търсене и ограниченото предлагане, цените в болниците се очаква да нараснат значително през 2019 г. Вече става очевидно, че от 1 януари 2019 г. цената от 48 до 60 евро на грам (с включен ДДС) ще бъде правило. Вече трябва да се работи, за да се гарантира, че предварително оценените допълнителни такси (ZE) (таблица 6) за поливалентни IgG се коригират предварително или се превръщат в неоценени допълнителни такси през 2019 г., тъй като последното ще даде възможност на местните болници да правят динамични промени в изкупните цени за да може да преговаря по-бързо със здравноосигурителните компании. Вълнуващият въпрос е дали Германското общество по неврология (DGN) може да приеме това развитие и как ще се адаптира към него през 2019 г. Единственото светло петно в момента е все по-широкото използване на центрове за плазмафереза по света, което обаче изисква все по-голям брой донори. Човек може само да спекулира относно последващо възможно намаляване на изкупните цени на грам от 2020 г. или по-късно. В края на краищата паралелното увеличение на възнагражденията на донорите може от своя страна да постави нови стандарти. |
[1] Bellac CL, Hottiger T, Jutzi MP et al. Ролята на изоагглутинините в интравенозната имуноглобулинова хемолиза. Трансфузия 2015; 55: 13-22
[2] Flachenecker P. Епидемиология на невроимунологичните заболявания. J Neurol 2006; 253 (Suppl 5): V/2-V/8
[3] Gurcan HM, Ahmed AR. Ефикасност на различни интравенозни имуноглобулинови терапии, протоколи при автоимунни и хронични възпалителни разстройства. Ann Pharmacother 2007; 41: 812-23
[4] Quinti I, Coluzzi S, Pulvirenti F et al. Поливалентни имуноглобулини: предизвикателства и перспективи. Blood Transfus 2013; 11 (Suppl 4): 40-44
[5] Robert P, Hotchko M. Използване на поливалентен имунен глобулин по индикация в САЩ, 2012. Количествен анализ на употребата на поливалентен имунен глобулин (интравенозен и подкожен) по медицинска индикация в САЩ през 2012 г. Трансфузия 2015; 55: 6-12
[6] Scholze K, Fenske D. Сравнение на интравенозните имуноглобулини. Болнична аптека 2009; 30: 298-304
[7] Stangel M, Gold R. Използване на интравенозни имуноглобулини в неврологията. Невролог 2011; 415-420
[8] Stangel M, Pul R. Основни принципи на лечението с интравенозен имуноглобулин (IVIg). J Neurol 2006; 253 (Suppl 5): V/18-V724
[9] Stump SE, Schepers AJ, Jones AR et al. Сравнение на базирани на тегло стратегии за дозиране за интравенозен имуноглобулин при пациенти с хематологични злокачествени заболявания. Фармакотерапия 2017; 37: 1530-1536
[10] Tumani H. Редки индикации за IVIG терапия при неврологични заболявания въз основа на доклади от случаи и малки проучвания. J Neurol 2006; 253 (Suppl 5): V/66-V/69
[11] Wittstock M, Zettl UZ. Неблагоприятни ефекти от лечението с интравенозни имуноглобулини при неврологични заболявания. J Neurol 2006; 253 (Suppl 5): V/75-V/79