Туберозна склероза (наследствена множествена системна хамартоматоза, болест на Bourneville или
Известно под много имена като: болест на Bourneville, наследствена множествена системна хамартоматоза или болест на Pringle, това е мултисистемно генетично състояние, характеризиращо се с появата на доброкачествени мозъчни, бъбречни, сърдечни, белодробни, очни и кожни тумори. Анатомопатологичният вид на мозъчните тумори е подобен на този на картофените клубени, откъдето идва и името „туберкулозна склероза“. Туморните образувания се намират най-често в мозъка и кожата (повече от 90% от случаите), но могат да засегнат всеки друг орган или органна система.
Класическата триада на симптомите на Vogt или туберкулозният склерозен комплекс включва: епилепсия, умствена изостаналост и мастни аденоми.
Епидемиология
Това е сравнително рядко заболяване, като за 1 случай се съобщава при 8000 до 12000 раждания.
Неврологичните усложнения са най-честата причина за смърт поради епилепсия без лечение и гигантски субепендимални астроцитоми (SEGA), които често са свързани с хидроцефалия. Втората причина за смъртността са бъбречните усложнения, причинени от агиомиолипоми, които поради постоянното си нарастване водят във времето до разрушаване на бъбречния паренхим и до ретроперитонеални кръвоизливи.
Туберозната склероза може да бъде диагностицирана на всяка възраст. Може да е причина за епилепсия, аутизъм или сърдечен арест при новородени и деца и с възрастта може да причини дихателна недостатъчност, бъбречна недостатъчност и кожни прояви. Неврологичните увреждания не са задължителни или могат да имат бавна еволюция, а късни прояви, бъбречни, дихателни и кожни симптоми могат да се появят при нормални хора от неврологична гледна точка.
Етиология и морфопатология
Туберозната склероза е хамартоматоза с автозомно доминиращо предаване, причинена от мутации в гените TSC1 и TSC2, които кодират хамартин и туберин, протеини, отговорни за клетъчната пролиферация чрез тяхното действие като супресори на туморния растеж. Техният дефицит води до появата на 3 вида тумори, които са характерни за това състояние:
хамартия = група диспластични клетки с анархична организация, подобна на тъканта, от която се развива. Той не се размножава по-бързо от нормалните клетки на засегнатия орган (например туберкулообразни мозъчни тумори, наречени кортикални клубени)
хамартома = група диспластични клетки с прекомерен мултипликационен капацитет, които образуват доброкачествени тумори (напр. сърдечен рабдомиом, бъбречен ангиомиолипом)
Хамартобластом = злокачествен тумор, получен от хамартома, много рядък при това заболяване
Патофизиология
Хамартин и туберин са отговорни за потискане на клетъчния растеж и делене, когато тези две явления се случват прекомерно. Липсата на двата протеина води до анархично и неконтролирано размножаване на клетките и предразполага към образуването на доброкачествени тумори, които засягат всичките 3 ембрионални зародишни слоя, произвеждащи: кожни и висцерални лезии (мастен аденом, сърдечен рабдомиом, бъбречна ангиомиолипома) и лезии на централната нервна система ( кортикални хамартоми, хамартоми на вентрикуларната стена и гигантски субепендимни астроцитоми).
Знаци и симптоми
Туберкулозната склероза е трудна за диагностициране, тъй като само 1/3 от пациентите показват симптоми на триадата на Vogt. Приблизително 50% от пациентите нямат нито епилепсия, нито умствена изостаналост, като диагнозата обикновено се поставя в зряла възраст само въз основа на бъбречни, кожни или белодробни прояви.
Симптомите включват:
Увреждане на централната нервна система той се проявява най-често при новородени и детството. 50% от пациентите имат умствена изостаналост с трудности при учене, разбиране и адаптиране към социалната среда. 60% от пациентите отговарят на диагностичните критерии за аутизъм. Епилепсията може да присъства от раждането или да започне през първата година от живота преди появата на специфични кожни лезии. Често се бърка с фебрилни гърчове. Най-честата причина за припадъците е гигантският субепендимален астроцитом, често развит по протежение на отвора на Монро, което води до разширяване на вентрикуларните стени, причиняващо конвулсии, гадене, повръщане и хидроцефалия. Мозъчните тумори водят до атрофия на нервите и поддържащата тъкан и дифузна склероза на мозъка.
Увреждане на кожата
Мастните аденоми на лицето се появяват като плаж от червеникави петна или петна, подредени под формата на пеперуда по бузите и брадичката. Те се срещат най-често при юноши.
Хипомеланови макули (в конфети) - участъци, свободни от меланин и се появяват на повърхността на кожата под формата на светли петна, за разлика от нормалния външен вид на кожата. Те са единственият видим признак на туберкулозна склероза от раждането.
Шагренови петна - леко издигната плоча, жълтеникава, грапава на допир, подобна на дъбена кожа, разположена в лумбосакралната област
Туморите на Koenen с диаметър 3-4 mm изглеждат субунгвални или перингвални след пубертета
Петната от кафе имат мляко и може да има частичен албинизъм.
Бъбречна недостатъчност - ангиомиолипооми - честа причина за хематурия, болка в хълбока и ретроперитонеален кръвоизлив в зряла възраст. Поликистозната бъбречна болест се появява след раждането или в ранна детска възраст, причинявайки бъбречна хипертония и бъбречна недостатъчност.
Увреждане на белите дробове - типично за 2 и 3 десетилетия с: диспнея, пневмоторакс, хилоторакс и често се бърка с белодробен емфизем при пациенти с пушене.
Увреждане на сърцето - под формата на рабдомиоми (тумори на набраздена мускулна тъкан), които се появяват през втората половина на вътрематочния живот и обикновено регресират след раждането, но могат да продължат и да причинят аритмии. Сърдечните усложнения са специфични за първата година от живота. Рабдомиомът може да бъде открит чрез ултразвук от 20-та седмица на вътрематочния живот, като много рядък тумор, въз основа на който може да се установи диагнозата туберкулозна склероза, особено ако има хередо-колатерален предшественик.
Увреждане на очите- астроцитен хамартом (лезия на ретината), колобома, ангиофиброма на клепачите, папиларен оток.
Зъбни и венечни увреждания - кариес, миома на венците
Диагностична
Основни диагностични критерии:
- Ангиофиброми на лицето или челото
- Миома на ноктите или окологъбична миома
- Поне 3 хипомеланови макули
- Пийт Шагрийн
- Множество нодуларни хамартоми на ретината
- Коркови клубени и дифузна склероза на мозъка
- Субепендимални възли
- Гигантски субепендимални клетъчни астроцитоми
- Сърдечни рабдомиоми
- лимфангиолейомиоматоза
- Бъбречни ангиомиолипоми
- Множество кухини в зъбния емайл (кариес)
- Хамартоматозни ректални полипи
- Рентгенологично потвърдени костни кисти
- Хистопатологично потвърдени не бъбречни хамартоми
- Акромен петно на ретината
- Множество бъбречни кисти
- Кожни петна в конфети
- Радиално удължаване на мозъчното бяло вещество - радиологично потвърждение
- Миома на венците
Вероятна диагноза - 1 основен критерий + 1 малък критерий
Възможна диагноза - 1 основен критерий или два второстепенни критерия
Диференциална диагноза
- неврофиброматоза, синдром на фон Хипел-Линдау, други мозъчни тумори, епилепсия, синдром на Уест, изолирани ангиомилипоми, изолирана лимфангиолейомиоматоза, витилиго, акне вулгарис, дигитална фиброматоза в детска възраст
Параклинични изследвания
Генетично тестване и пренатално тестване - 75-80% специфичност при подчертаване на мутацията. Отрицателният генетичен тест не изключва диагнозата туберкулозна склероза, особено ако пациентът отговаря на диагностичните критерии
Образни тестове
CT или мозъчен ЯМР - идентификация на гигантски субепендимални клетъчни астроцитоми преди появата на хидроцефалия, както и идентифициране на кортикални туберкули и съдови малформации. ЯМР превъзхожда CT в откриването на астроцитоми, кортикални туберкули и съдови аномалии. КТ много точно открива мозъчните отлагания на калций.
Бъбречен ултразвук - откриване на ангиомиолипоми и бъбречни кисти. Малките бъбречни кисти и ангиомиолипоми обикновено стават очевидни след пубертета, така че MRI се изисква за тяхното откриване в ранна възраст.
Ехокардиограма - идентифициране на сърдечни рабдомиоми, камерна систолна дисфункция, кинетични аномалии на стените и клапни аномалии
Електроенцефалограма - при пациенти с гърчове
Електрокардиограма - откриване на аритмии
Лечение
прогноза
Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!