Туберкулозата zm-online
Туберкулозата е загубила ужаса си, откакто е налице ефективна терапия за инфекциозната болест. Въпреки това, болестта не трябва да се приема лекомислено в нашия мобилен, все по-глобализиран свят. В крайна сметка, около една трета от населението на света е латентно заразено с причинителите на бактерии.
Туберкулозата е едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания в световен мащаб. Снимка: OKAPIA
Всяка година около 4300 души развиват туберкулоза в Германия, според последните данни, които Институтът Робърт Кох (RKI) наскоро обяви по повод Световния ден на туберкулозата. Те се основават на съобщените през 2011 г. случаи. Поради това честотата е 5,3/100 000 съобщени случая, което прави Германия една от страните с ниска честота.
Нарушената имунна позиция означава висок риск
Наред с маларията, туберкулозата е едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания в световен мащаб. Изчислено е, че около една трета от населението на света е заразено, като около пет до десет процента от заразените развиват туберкулоза, което се нуждае от лечение в хода на живота си, според RKI. Хората с ограничена имунна защита са изложени основно на риск; рискът от заболяване е значително по-висок за тях, отколкото за имунокомпетентните хора.
В световен мащаб, според Световната здравна организация, близо девет милиона души се разболяват от туберкулоза всяка година и около 1,4 милиона души умират от инфекцията. Поради това туберкулозата е най-често фаталното, лечимо бактериално инфекциозно заболяване при юноши и възрастни в световен мащаб, според изявление на RKI.
Понастоящем туберкулозата е основната причина за смърт при хора, заразени с ХИВ. Високата коморбидност на двете инфекциозни заболявания е една от причините за широкото разпространение на туберкулозата. Устойчивостта на туберкулозната бактерия към използваните антибиотици е особено честа при пациенти с коинфекция с ТБ/ХИВ.
Силно разделение между изток и запад
Туберкулозата е особено разпространена в Африка, Югоизточна Азия и региона на западната част на Тихия океан, където се наблюдават 85 процента от всички нови случаи. Смята се, че Европа представлява около пет процента от новите случаи на туберкулоза.
Има ясно изразено разделение между изток и запад, инфекцията е значително по-често в Източна Европа, отколкото в Западна Европа. Това обяснява непропорционално високия дял на пациентите с миграционен произход в Германия. Докато честотата в Западна Европа е намаляла след въвеждането на химиотерапията през 50-те години и е била до голяма степен стабилна в Германия от 2009 г., все още не е регистрирано подобно развитие на Балканите. Според RKI, ситуацията в новите независими държави (НИС) е по-специално проблематична не само по отношение на честотата и разпространението, но и по отношение на ситуацията на съпротива.
Регионално също и в тази страна увеличаване на заболеваемостта
Сравнително ниската честота в Германия обаче не трябва да води до предположението, че туберкулозата не е актуален проблем в тази страна: Въпреки ефективните възможности за лечение, 162 души са починали от туберкулоза в Германия през 2011 г. Освен това общата честота на заболяванията е стабилна или дори леко намалява, но експертите от тазгодишния конгрес по пулмология избиха тревога. Тъй като регионално, туберкулозата се увеличава с тревожни темпове. „Забелязахме увеличение на новите случаи с около 25% между 2009 и 2011 г. в Берлин“, докладва д-р Андрес дьо Ру на конгреса в Хановер.
Според него в други големи градове като Франкфурт ситуацията едва ли ще бъде по-различна. Според дьо Ру също е тревожно, че повече от четири процента от болните са деца и юноши: „Половината от тях са по-млади от пет години“, обясни берлинският пулмолог.
Микобактериите като патоген
Патогените на туберкулозата са аеробни, бавно растящи, пръчковидни бактерии, които принадлежат към семейство Mycobacteriaceae. Най-честият патоген, причиняващ туберкулоза при хората, е Mycobacterium tuberculosis. Има и други видове като бактерията M. bovis, която се използва като ваксинен щам за ваксинация срещу туберкулоза. Според RKI, хората са единственият подходящ „резервоар“ за М. tuberculosis,
М. bovis се среща при хора, говеда и някои диви животни. Предаването обикновено се извършва като капкова инфекция, т.е. чрез аерозоли, съдържащи патогени във въздуха, който дишаме. Векторите са хора, които са заразени с отворена, т.е.инфекциозна, туберкулоза. Те пускат патогените в заобикалящата ги среда, когато кашлят, кихат и говорят. Ако аерозолите, съдържащи бактерии, се вдишат от друг човек, те се установяват в дихателните пътища под формата на малки възли, така наречените туберкули, които дават името на болестта. Инкубационният период е от шест до осем седмици.
Инфекциозност след началото на терапията
Според RKI инфекцията възниква по-лесно, отколкото при много други въздушни патогени като варицела. Дали инфекцията възниква зависи от няколко фактора, главно от честотата, продължителността и степента на контакт с лице, страдащо от туберкулоза, количеството и вирулентността на вдишаните патогени и чувствителността на изложеното лице.
Като цяло рискът от инфекция е най-висок, когато бактериите вече могат да бъдат открити под микроскоп. Заразността намалява с лечението, след две до три седмици ефективно лечение обикновено вече няма риск от инфекция, при условие че няма устойчив зародиш.
Неспецифични симптоми
Патогенността на патогена се основава главно на индуцирането на клетъчно-медиирана имунна реакция. Туберкулозните огнища предизвикват възпалителни реакции, при което симптомите са доста неспецифични. Има кашлица или кашлица, лека температура, нощно изпотяване, умора, загуба на апетит и загуба на тегло - симптоми, които се проявяват и при други заболявания. В по-напреднал стадий кръвта може да се намери и в храчките, симптом, за който обикновено се смята, че е туберкулоза като причина.
Далеч от всяка инфекция обаче води до заболяване, което изисква лечение. Напротив: Според Германския централен комитет за борба с туберкулозата (DZK), 90 до 95 процента от заразените хора остават здрави, но имат положителен туберкулинов кожен тест. Около пет до десет процента от заразените обаче развиват явна, явна туберкулоза. Туберкулозните огнища растат, разпадат се и отделят патогени, които могат да бъдат изкашляни. В точката на разпадащите се туберкулозни огнища се появяват кухини, които могат да се видят като каверни на рентгеновата снимка.
Болестта обикновено се проявява през първите две до три години след инфекцията. Ако обаче организмът успее да капсулира туберкулозните лезии, има латентна туберкулоза. В такъв случай явно заболяване все още може да се появи десетилетия по-късно. Рискът от такова реактивиране е висок, ако например се развие имунна недостатъчност поради имуносупресивна терапия.
Извънбелодробна туберкулоза
Туберкулозата по никакъв начин не е ограничена до белите дробове; по-скоро патогените могат да се разпространят хематогенно и да се заселят в различни органи. В допълнение към белите дробове, менингите, лимфните възли, пикочните пътища, костите, ставите и храносмилателните органи са най-често засегнати. В такива случаи на „пост-първична туберкулоза“ говорим например за костна или ставна туберкулоза.
Ако имунната система е слаба, е възможна и хематогенна или лимфогенна сеитба с последваща генерализирана туберкулоза. Тъй като патогените в тази много тежка клинична картина се разпространяват чрез малки възли с големината на просото зърно, тази форма на заболяването е известна още като милиарна туберкулоза (латински милиум - просо). Като правило, извънбелодробната туберкулоза не представлява риск от инфекция, освен ако не се образува фистула, през която патогените на туберкулозата могат да избягат. RKI предупреждава, че има и възможност за предаване в случай на наранявания на кожата или изплакване под налягане с отворени системи.
Диагноза
В допълнение към анамнезата, туберкулиновият кожен тест играе централна роля в диагностиката на туберкулозата, въпреки че не е 100 процента чувствителен и специфичен. Положителният резултат по никакъв начин не означава, че засегнатото лице има туберкулоза, а само че е настъпила инфекция с бактерии. Възможни са и имунни тестове като интерферон-гама тест, въпреки че това може да доведе главно до фалшиво отрицателни реакции и което също не позволява никакво разграничаване между инфекция и заболяване.
Рентгеновото изследване и, ако има съмнение за заболяване, бактериологични доказателства от храчките или, ако е необходимо, чрез бронхиална промивка, все още играят важна роля.
Комплексна антибактериална терапия
При лечението на туберкулоза се комбинират няколко антибиотици. Според RKI това е необходимо, тъй като бактериите в туберкулозните лезии се срещат в различни популации и могат да бъдат контролирани по различен начин от различните активни съставки. Използват се активните съставки изониазид, рифампицин, етамбутол, пиразинамид и стрептомицин. В допълнение към тези предимно използвани активни съставки, има резервни лекарства, които се използват за лечение на развитието на резистентност.
Лечението обикновено продължава шест месеца. Започва с начална фаза, в която обикновено се дават четири лекарства в продължение на осем седмици. В последващата фаза на стабилизиране и приемственост два от гореспоменатите антитуберкулотици обикновено се лекуват в продължение на четири месеца. В специални случаи такава „краткосрочна туберкулозна терапия“ не е достатъчна и продължителността на лечението трябва да се удължи. Това може да се случи при особено тежко протичане на заболяването, при извънбелодробна туберкулоза, при рецидив или при сериозно съпътстващо заболяване.
Проблем за мулти-съпротивление
Основният проблем е появата на резистентност към използваните активни съставки, което също може да доведе до развитие на мултирезистентност. Следователно има голяма нужда от по-ефективни противотуберкулозни средства. Както бе обявено на конгреса на пулмолозите в Хановер, Bedaquiline и Delamanid, две лекарства с нов подход за лечение на мултирезистентна туберкулоза са на път да бъдат одобрени, като Bedaquiline наскоро ще бъде одобрен в САЩ. Това поне дава надежда за напредък в лечението на мултирезистентна туберкулоза. Честотата им е около два процента от случаите на туберкулоза в тази страна.
Също така се изследва дали наличните активни съставки като моксифлоксацин и гатифлоксацин могат да съкратят продължителността на лечението. По-конкретно, изследва се дали обичайната по-рано продължителност на терапията може да бъде намалена от шест на четири месеца, като се използват тези активни съставки. Пулмолозите се надяват, че тази стратегия ще доведе до по-добро съответствие и следователно по-нисък процент на прекратяване на лечението. Понастоящем две проучвания изследват новата концепция за лечение; резултатът се очаква в началото на 2014 г.
Изолация и други защитни мерки
Все още релевантният брой инфекции и случаи на заболяване може да бъде намален предимно чрез идентифициране на болните възможно най-рано и след това чрез последователно лечение. Това включва и изолиране на пациента през периода на заразност. Разбира се, когато се работи с потенциално заразени и болни хора, трябва да се спазват подходящите хигиенни мерки за профилактика на инфекции.
Образование със смартфона
Идентифицирането на заразените хора обаче не е лесно, тъй като честотата е висока сред мигрантите от страни с високо разпространение на туберкулоза, а също и сред социално маргинализираните групи като бездомни, наркомани и затворници.
Около всеки втори пациент с туберкулоза в Германия има миграционен произход. Образованието на тези пациенти често се затруднява поради езикови проблеми. Поради това изследователският институт в Борстел, в сътрудничество с Германския централен комитет за борба с туберкулозата (DZK), излезе със специална образователна концепция: В момента се разработват видеоклипове, които предоставят изчерпателна информация на различни езици за болестта, нейното лечение и превантивни мерки и които пациентите могат да получат чрез Изтеглете и прегледайте QR кода с вашия смартфон. „Това има предимството, че видеоклиповете могат да бъдат гледани на практика от всеки, без много усилия“, обясни инициаторът д-р. Кристиан Херцман от изследователския център в Борстел на конгреса на Германското дружество по пневмология в Хановер.
Проектът работи под името „Обяснете туберкулозата!“, Според Херцман видеоклиповете могат да бъдат показвани в туберкулозни клиники, в здравни отдели, в медицински практики, а също и в бежански лагери и затвори.
Планът е да се поставят плакати за проекта с QR кодове на места, където пациентите с туберкулоза могат да бъдат намерени непропорционално често, с които да се получи достъп до образователния филм. QR кодовете трябва да бъдат кодирани с флаг, така че заинтересованите да знаят веднага на кой език се изпълнява филмът.
Допълнителна информация
• Институт Робърт Кох (RKI) www.rki.de
• Германският централен комитет за борба с туберкулозата (DZK) www.pneumolgie.de/dzk
От гледна точка на стоматологията
Туберкулозата с многобройните си прояви е основен проблем със значителни медицински, социални и икономически ефекти, особено в т. Нар. Развиващи се страни.Според Световната здравна организация (СЗО) 5000 души умират всеки ден от последиците от такава инфекция, т.е. един човек на всеки 20 години Секунди. Населените страни като Бангладеш, Китай, Индия, Индонезия и Пакистан са особено засегнати.
Диагностиката на туберкулозата отново придобива значение в Германия, по-специално поради напредването на глобализацията и произтичащото от това нарастващо смесване на групи от населението. Извънбелодробната проява в областта на главата и шията вече може да бъде разпозната по време на посещението при зъболекар и да бъде приложена допълнителна терапия.
Унив.-проф. Д-р Д-р Моника Даубландър
Старши консултант в Поликлиниката по дентална хирургия
Университетска медицина на университета Йоханес Гутенберг, Майнц
Поликлиника по дентална хирургия
Августусплац 2
55131 Майнц
Д-р Д-р Peer W. Chamberlain
Клиника по орална и челюстно-лицева хирургия
Августусплац 2
55131 Майнц